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保險資訊 大病保險監(jiān)管體系形成！業(yè)內：利于理性、長期經營 實現保本微利

摘要：　　財聯社(上海，記者 潘婷)訊，5月21日，銀保監(jiān)會發(fā)布《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務管理辦法》(下稱《辦法》)，系整合此前的《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務管理暫行辦法》和大病保險五項制度，形成一個監(jiān)管制度，構建起一個覆蓋大病保險承辦全流程、全環(huán)節(jié)的監(jiān)管體系。 　　業(yè)內人士認為，《辦法》對開展大病保險業(yè)務的保險公司提出了一定要求，這體現了監(jiān)管希望保險公司真真切切地投入、踏踏實實長期經營。同時，由于參與大病保險的成本不低，此前未參與的保險公司沒必要花費成本進入，因此參與的保險公司名單不會和之前有太大出入。 　　南開大學衛(wèi)生經濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來表示，《辦法》新增清算管理利于保險公司精細化管理，合理定價，從而實現可持續(xù)經營。此外，看病費用的壓縮、脫貧攻堅取得一定成果等因素，也讓保險公司保本微利成為可能。而在實現商保社保的信息系統(tǒng)對接方面，仍待業(yè)內進一步探討。 　　目前，大病保險既有商保專業(yè)能力參差不齊、低價惡性競爭，也存在社保、醫(yī)療機構對商業(yè)保險公司支持不足、信息不共享等問題，人保健康上海分公司總經理王光毅表示，要加強頂層設計，找準政策定位，完善相關政策，商業(yè)保險公司也要發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，提高服務效能。 　　建立健康險事業(yè)部 　　所謂大病保險，是指基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的制度性安排。業(yè)內人士指出，從定位來說，大病保險屬于社保范疇而不是商保范疇，責任主體是醫(yī)保部門，保險公司僅僅是經辦單位。 　　雖然《辦法》系此前出臺的一些列政策的整合，但也有所變化。銀保監(jiān)會表示，《辦法》調整了部分條款，將“目標導向”和“問題導向”相結合，根據政策要求和行業(yè)實際情況對近幾年日常監(jiān)管和現場檢查中發(fā)現的問題予以規(guī)范。 　　最明顯的一點是，《辦法》第二章第三條規(guī)定，除專業(yè)健康保險公司外，保險公司應建立健康保險事業(yè)部，對大病保險業(yè)務實行單獨核算，這也是落實2019年底實行的《健康保險管理辦法》的體現。 　　從經營條件來看，《辦法》對保險公司經營大病保險業(yè)務的門檻有所提升，朱銘來表示，保險公司如果想具備資質去經營該業(yè)務其實并不難。監(jiān)管鼓勵保險公司成立專門的健康險事業(yè)部、配備專業(yè)人員、進行針對性培訓等行為，是想讓保險公司真真切切地投入，實現長期經營。 　　眾托幫聯合創(chuàng)始人兼總經理龍格預測，經營條件的變化并不大，可以推測將來公布的保險公司名單不會和之前有太大出入。要知道，大病保險業(yè)務發(fā)展期間，保險公司基本都是虧損的。未參與的公司沒必要花費這個成本，已投入成本的保險公司也沒必要在此時退出市場。 　　未來有望保本微利 　　商業(yè)保險公司的大病保險業(yè)務長期處于虧損狀態(tài)。江西省醫(yī)保局原處長蔡海清曾表示，由于權責不對等，保險公司被迫充當了醫(yī)保部門“出納”角色，保險公司參與大病保險工作陷入可有可無的尷尬境地。 　　朱銘來也表示，保險公司對大病保險賠案的審核過程和結果沒有更多的話語權，違背了商業(yè)保險機構參與大病保險管理、發(fā)揮風險管控優(yōu)勢的初衷。目前來看，這種情況并沒有太明顯的改善。 　　經過長期發(fā)展，醫(yī)保部門在審核、風控專業(yè)能力有所提升，也在大數據等技術手段的運用上更進一步。龍格對此表示，目前大部分業(yè)務都能實現“一站式結算”，成本更低，效率更高，同時騙保情況也更難、更少。從這個維度上看，保險公司發(fā)揮專業(yè)性的余地更小了。 　　朱銘來則認為，在國家醫(yī)保局愈發(fā)精細嚴格的管理下，商業(yè)保險公司也是得益方。進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革、完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制等政策，壓縮了百姓整體的看病費用，保險公司的賠付壓力得到釋放。 　　他表示，此前的虧損大多屬于政策性虧損，在我國加快推進脫貧攻堅的過程中，在大病保險領域給予了弱勢群體很大的政策傾斜，將原來50%的報銷比例提升到了70%，無形中加大了保險公司的賠付比例。 　　但是，隨著我國脫貧攻堅任務基本完成，未來，保險公司政策性虧損的情況將減少，其盈虧情況逐漸劃入經營性范疇?？偟膩砜矗ｋU公司實現“保本微利”的可能性仍然存在，但這也相應地對保險公司提出了能力要求。 　　《辦法》新增清算管理 　　值得注意的是，《辦法》新增了清算管理，原則上每個大病保險項目每年清算一次，保險公司可與投保人協(xié)商，按照大病保險合作期、協(xié)議期的累計保費收入、賠款支出、費用支出整體進行清算。 　　銀保監(jiān)會表示，明確保險公司與政府開展大病保險項目清算的要求，鼓勵按完整協(xié)議期進行清算。同時強化公司主體責任，要求保險公司建立內部問責機制，認真測算價格，理性參與大病保險投標，做好承辦工作。 　　朱銘來認為，過去對很多保險公司的招標過程偏向于粗放式管理，沒有詳細嚴格的要求，這次要求保險公司在招標過程中進行測算，實際上是鼓勵保險公司向精細化管理發(fā)展，有利于實現合理定價，避免出現價格的惡性競爭。 　　據了解，此前，部分保險公司出于占領市場、擴大規(guī)模的目的選擇盲目進入，低價甚至虧本投標導致惡性競爭，不僅破壞了市場秩序，導致承辦業(yè)務的商業(yè)保險機構經營困難，也直接影響到大病保險事業(yè)的良性發(fā)展。 　　此外，朱銘來還指出，商業(yè)保險機構大病保險信息系統(tǒng)與醫(yī)院、醫(yī)保部門之間信息系統(tǒng)的對接還存在一定阻礙，導致商業(yè)保險機構游離于就醫(yī)過程的核心風險管理流程之外。保險公司與社保銜接的基礎數據不夠完整，致使無法準確測算盈虧。 　　《辦法》第四章第二十條明確，推進大病保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)療機構信息系統(tǒng)及醫(yī)療救助信息系統(tǒng)之間進行必要的信息共享，實現被保險人信息和醫(yī)療行為、診療信息、醫(yī)療費用信息的互聯互通。 　　朱銘來認為，實現醫(yī)保數據的互聯互通是大勢所趨，這個趨勢也延伸至了其他的商保社保領域。然而，在數據的開放程度和形式方面，監(jiān)管始終存在一定顧慮。幾乎覆蓋全民的社保數據一旦向商業(yè)公司開放，就會涉及民眾的隱私保護和數據安全等問題，仍待業(yè)內進一步探討。 　　目前來看，大病保險既有商保專業(yè)能力參差不齊、低價惡性競爭，也存在社保、醫(yī)療機構對商業(yè)保險公司支持不足、信息不共享等問題，但并不能否定大病保險的制度設計。 　　人保健康上海分公司總經理王光毅認為，要進一步加強頂層設計，正確處理好政府和市場的關系，在基本醫(yī)療衛(wèi)生領域，政府要有所作為;在非基本醫(yī)療衛(wèi)生領域，市場要有活力，大家應找準政策定位，區(qū)分基本和非基本的界線，進一步完善相關政策，商業(yè)保險公司也要發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，提高服務效能，體現社會責任。 　　開心保獨家定制 §有為1號重疾險 已上線，咨詢專業(yè)保險顧問測算保費，可得開心保定制優(yōu)盤！

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#大病保險

2024-12-02 17:53:05

實事資訊 大病保險推進慢于范圍擴張

摘要：一年來，城鄉(xiāng)居民大病保險在27個省份紛紛出臺政策，取得令人矚目的進展，在籌資、報銷范圍、最低補償比例、結算管理等基本政策方面有所突破，青海、山東更實現了全省運行。然而，經過一年的推進，期以市場機制引入社會保障制度，提高大病保險管理運營效率的創(chuàng)舉，仍面臨層層考驗——商業(yè)保險公司經辦的大病保險籌資水平低下、政商系統(tǒng)對接困難、合作模式過于龐雜、隱性價格競爭已經潛伏……諸多問題的凸顯，致商業(yè)保險公司從承辦大病保險業(yè)務之初，已經需要承擔較大經營風險，步履維艱。為大病保險更健康、可持續(xù)的發(fā)展埋下隱憂。“1年了，看著插上小紅旗的地區(qū)越來越多，但實際進程卻比較緩慢，現實困難比想象的多。”8月底，一位參與大病保險項目的保險公司人士對本報記者感慨道。2012年8月底，衛(wèi)生部、人社部、保監(jiān)會等六部委聯合發(fā)布《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》（下稱“《意見》”）。針對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合參保人大病負擔重的情況，提出引入市場機制，并規(guī)定城鄉(xiāng)居民大病保險采取向商業(yè)保險機構投保的形式運作。該《意見》被業(yè)內多解讀為利好，將給保險機構尤其從事人身險業(yè)務的公司，提供大量社保、醫(yī)療數據以強化精算力量并有效控制風險。此外，參與政府項目、便于占領一方市場等益處也吸引了不少全國性保險公司。時至今日，大病保險制度落地恰滿一年，9家保險公司參與了全國23個省份的大病保險業(yè)務，覆蓋人數超過2億人。實踐證明，這一政商合作模式能夠達到共贏。例如，人保健康與北京平谷區(qū)政府以“共保聯辦”的方式經辦當地新農合基本醫(yī)療保險。聯合辦公后，2012年平谷區(qū)新農合基金支出僅增長0.02%，而全市該項支出平均增長率為9%，節(jié)省基金支出1365萬元。“但并不是所有地方政府都像平谷那樣開明，把社保和醫(yī)療系統(tǒng)都慷慨拿出來對接。”多位參與大病保險經辦的保險業(yè)內人士對本報記者稱，要從地方政府和醫(yī)院近乎“壟斷”的項目中分一杯羹并不容易。“個別省份甚至明確表態(tài)暫不開展。而部分已出臺該政策的地區(qū)，工作進展也很緩慢。”而保險公司方面，為競爭而主動或被動向政府壓低承保價格，未經充分精算的承保屢見不鮮，也為公司未來可能的高賠付埋下隱患。近期，保監(jiān)會負責大病保險的相關部門正在多地考察調研，希望通過加強協(xié)調與監(jiān)管，促進保險公司參與經辦大病保險業(yè)務更健康、可持續(xù)。

低收入高風險

“已開展的項目中，保險公司在大病里的籌資水平普遍偏低，與保障水平不匹配。一些地區(qū)公布的招標方案，測算下來保費難以彌補賠款。”人保健康總裁李玉泉在近期一場六部委均有代表出席的大病保險研討會上發(fā)言稱。由對外經濟貿易大學保險學院出具的一份報告顯示，各地對大病保險的籌資標準不一，既有全省城鄉(xiāng)統(tǒng)一標準，如湖北、廣西，也有城鄉(xiāng)區(qū)別對待，如遼寧、安徽等。其中山東僅針對新農合參合人員的大病保險籌資標準為15元，四川省則規(guī)定試點期間，各地市籌資標準可在10-40元區(qū)間。“還有一些省級標準是25元，下放到市級標準就降到15元了。”一位參加研討會的人士表現出憂慮。據一位接近保監(jiān)會人士透露，目前保險公司承辦大病醫(yī)保的保費收入僅為“幾十億元”的規(guī)模，賠付為“幾億元”。依據此前有學者總結承保大病“一年賺、兩年平、三年賠”的規(guī)律，現階段并非依據正常測算出的低保費收入，將為兩年后可能到來的大規(guī)模賠付埋下隱患。商業(yè)健康保險的核保程序可在一定程度上規(guī)避經營風險，但大病醫(yī)保沒有核保要求，換句話說，不管投保人是否有既往病史，都要納入保障范圍。因此大病保險的風險系數高于普通商業(yè)健康險，針對該項目的風險管控和產品設計也對保險業(yè)的經營提出了很高的要求。多位業(yè)內人士分析，這或與政商雙方對保險公司參與大病保險性質的意識不同。“保險公司在這個項目中沒有絕對的定價權。部分政府傾向于認為保險公司是來兜底的，對于保險公司合理的經辦管理費用和保本微利的原則不予認可。有的地方將風險調節(jié)機制變成了僅僅是結余返還的單向調節(jié)，沒有形成風險共擔機制。”多地政府實施細則中，均規(guī)定采取招標形式“一個地方確立一家保險公司承辦”大病保險項目。“保險公司為了能在競標中勝出，對低價格只能咬牙承受。”前述參與大病保險項目的人士坦言。另一重要原因也在保險公司的內部績效機制。從大病保險制度出臺前與政府合作的補充醫(yī)療保險經驗來看，“保險公司的業(yè)務經理績效只與保費收入掛鉤，而不會與賠付支出相關。所以前幾年保險公司做的大量不計較低保費收入的補充醫(yī)療保險項目，最后都賠付慘重”。有過補充醫(yī)療保險項目經驗，人身險公司參與大病的態(tài)度開始趨于謹慎。大病保險政府招標間有出現流標現象，“因為有的政府提出的履約保證金要求太高，有的地方要求一賠到底，這些嚴苛的要求在公司內部很難達成一致意見。”上述人士對本報稱。一些地方在招標過程中還要求保險公司提供數額較大的履約保證金，并要求無息存放三年，進一步增加了保險公司的成本。還有一些地方要求預留10%-15%的保險費待保險期間結束后再另行撥付，這種做法往往導致在保險期間內，保險公司支付的賠款超過收到的保費，無形中增加了保險公司的負擔。而部分地區(qū)要求賠付“上不封頂”確實困擾參與大病保險的公司。就連備受推崇的“太倉模式”中，也采用的是“上不封頂”的賠付模式。如何合理配置有限的醫(yī)療資源是保險公司和政府在大病保險中都應當仔細斟酌的問題。人保健康與江蘇太倉政府利用基本醫(yī)?；鸾Y余，提出“差異性繳費、公平性待遇、傾斜性補償”的大病保障方案。太倉醫(yī)保部門按職工每人每年50元、居民每人每年20元的標準，向人保健康購買大病保險服務。繳費標準不同，但職工和居民享受同樣保障待遇。參保個人單次住院自付1萬以上或年度累計超過1萬元，按照53%-82%的分級累進補償標準予以補償。“自付費用越大，補償比例越高，且報銷額度不設封頂線。”李玉泉介紹道。2011年該項目覆蓋人群 51.76萬人。2012達到近55萬人。盡管《意見》中載明，承辦大病保險的公司承擔經營風險，自負盈虧。但同時也提到“要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構盈利率”。研討會上，多部門專家和保險業(yè)人士提出建議，希望“政府部門招標過程中，避免單純追求低價的做法，給商業(yè)保險公司預留適度、合理的經營空間”。同時“改變目前普遍把大病保險收支結余進行固定的簡單做法，引入激勵機制，建立動態(tài)的調整機制，以此調動保險公司管控賠付風險、降低管理成本的積極性”。對外經貿大學保險學院院長王穩(wěn)教授則直言，大病保險要想成為長效機制，籌資比例不能太低，而保障水平也不能太高，尤其保障責任不能“上不封頂”，否則將給社會保障體系及商業(yè)公司的運行帶來巨大的壓力，而應該通過社會救助、商業(yè)再保險等制度建立醫(yī)療費用的多元補償機制，以進一步緩解參保人員的負擔。

系統(tǒng)對接阻力大

能有效接入社保醫(yī)療系統(tǒng)，掌握相關醫(yī)療數據，進而掌控醫(yī)療風險，是承辦大病保險的保險公司最為看重的關鍵。但即便已經出臺大病保險政策的地區(qū)，在系統(tǒng)對接操作中仍遇到不小的阻力，業(yè)務推進緩慢。據介紹，商業(yè)保險公司需要對接的系統(tǒng)有兩個，一是社保系統(tǒng)，涉及到對參保人員的身份信息收集、結算服務等功能；另一個是醫(yī)院的醫(yī)療系統(tǒng)，對病人病歷、診斷意見、用藥情況等有詳細記錄。“跟醫(yī)院進行系統(tǒng)對接，對醫(yī)療費用風險的控制很重要，關鍵是接通后可以實時掌握就診記錄，并即時核對醫(yī)療、用藥費用清單。”一位參與經辦的保險公司人士稱。保險公司介入后，能有效控制并減少不合理的醫(yī)療費用，“這樣做雖有成效但難度很大，涉及到醫(yī)院的利益，很難順利讓對方拿出系統(tǒng)進行對接”。該人士續(xù)稱。同樣因缺乏醫(yī)療實時數據的商業(yè)健康險行業(yè)，也在“苦苦支撐”業(yè)務。一家大型專業(yè)健康險經營機構高層曾在一個閉門會議中抱怨，“我們拿不到醫(yī)療數據，需要人工把客戶的病歷和處方翻譯成ICD-10和藥品代碼?，F在國內也在用ICD-10（國際疾病分類，是WHO根據疾病的病因、病理等特分類，使其成為一個有序的組合），但都是滯后的，部分甚至還是錯誤的。”所以，除了類似人保健康、中國人壽等全國性保險公司參與政府補充醫(yī)療和大病保險外，其余專業(yè)健康險公司，很多只能傾向于做高端健康險業(yè)務。“缺乏數據支撐，風險具有一定不可預測性，只有高端業(yè)務對價格的敏感性不高，即便使用昂貴的藥也能平衡風險。”但這樣一來，并不能給投保人最大的經濟實惠。多方人士認為，大病保險推進緩慢的另一個原因是人員編制系統(tǒng)縮減導致的成本測算不一致。此前衛(wèi)生部承接新農合項目時并沒有特別增加編制，而是采取讓保險公司經辦的方式。“經辦幾年看來確實有成效，我們替醫(yī)保中心來做醫(yī)療風險管控，這樣不僅融入了風險管控平臺，對醫(yī)?；鸨旧頊p少風險也是有利的。”一位保險公司人士稱。以廣東湛江為例，如果由湛江市政府承擔相應的管理和服務，按常規(guī)人力配置比例測算，當地政府需要在原有基礎上增加750個人員編制。但人保健康參與管理后，湛江醫(yī)保部門沒有增加人員編制，原有管理人員反而減少20多名。但是，多位參與推進大病保險項目的人士稱，在一些難以推進的地方政府持有另一種想法，認為如果以增加編制的方式來自行承辦該業(yè)務，則人力和辦公成本是走財政劃撥體系，不占用大病保險基金，而保險公司的這筆費用是算在基金支付范圍內。所以部分政府堅持認為其自行承辦的成本將比保險公司承辦低。“如果地方政府不愿配合對接系統(tǒng)，我們的承保業(yè)務就沒法開展。”一位參與該項目的業(yè)內人士說。另一個關于系統(tǒng)的現實突出問題是，社會醫(yī)療保險IT系統(tǒng)平臺在各地并不統(tǒng)一，保險公司需要與多個統(tǒng)籌單位系統(tǒng)對接，系統(tǒng)多、接口多、標準不統(tǒng)一，從而導致系統(tǒng)開發(fā)維護成本高，資源效率低下。“建議建立統(tǒng)一的社保系統(tǒng)平臺，提升基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次和運營服務效率。”陽光保險集團總裁李科在前述研討會上說。

“一家之爭”隱憂

《意見》中載明，“通過政府招標選定承辦大病保險的商業(yè)機構”。據對外經濟貿易大學保險學院出具相關報告統(tǒng)計，在各地實施細則中，大致分為“對承辦主體數量限制”和“城鄉(xiāng)機構區(qū)別對待”兩種具體實施方式。其中最多的是“各統(tǒng)籌地區(qū)大病保險業(yè)務原則上由一家商業(yè)保險機構承辦”，包括四川、新疆、陜西、廣西等省市自治區(qū)。對政府而言，只由1家機構承辦或許在對接合作中有便利之處，但在引入市場化機制的政策初衷上，無疑設置了一道“隔離墻”。并且在招標過程中，參與競標的保險公司也認為“招標方案對專業(yè)技術和服務質量方面重視不夠。并且招標過程缺乏必要的監(jiān)督和管理，導致招標結果有失公允”。不僅如此，大病保險制度出臺僅一年，各地政策陸續(xù)出爐的時間更加優(yōu)先，但在招標過程中過分依賴定價及費率的惡性競爭已經出現，給大病保險制度的健康可持續(xù)發(fā)展帶來隱憂。就在7月，兩家大型保險集團的安徽地區(qū)分公司就為一宗涉及3億保費規(guī)模的大病醫(yī)保招投標激烈競爭。其中一方競標失利后，對當地醫(yī)保中心和招管局提起了行政訴訟（詳見本報7月19日刊《合肥3億醫(yī)保奪標大戰(zhàn)》一文）。在近期舉辦的大病醫(yī)保研討會上，保險業(yè)人士提議盡管研究制定“大病保險招投標工作指導意見”。他們認為，應當加強對招標代理機構的資質管理和過程監(jiān)督，對于違反規(guī)定的要堅決取消其代理資格。與此同時，“及時足額劃撥大病保險保費”、“取消招投標以及業(yè)務開展過程中收取投標保證金和理賠保證金等費用”等也成為保險業(yè)人士在會議上呼吁的重點。也有專家提出，目前大病保險推進時間不長，已經形成湛江、太倉、平谷和襄陽等若干模式，這是政府管理“有形之手”與市場機制“無形之手”有機結合的成功案例，實現了一舉多贏的良好效果。但是，模式過多也給經辦造成效率下降等現實問題，建議通過不斷摸索，將多種模式相對固化，以期提高政商雙方的管理及運營效率。值得一提的是，政策出臺一年來，大病保險這一涉及十多億人切身利益的民生工程，已在各地引起廣泛關注。部分省份雖然在大病保險實施方案出臺的實踐上較為靠前，但政策的相關規(guī)定較為空泛，具體的實施細節(jié)還有待進一步明確；但也有多地出臺并實施的大病保險保障內容與《意見》相比，已經做出超前的制度設計。例如《意見》中規(guī)定的大病保險保障對象是“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險”和“新農合”參保（合）人員。而部分省份，如吉林、湖南等省份，擴大了保障對象范圍，還將城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險人員納入。對外經濟貿易大學保險學院出具的相關報告認為，隨著城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和城市化進程的不斷推進，城鄉(xiāng)二元結構正在逐步消除，推行城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化將成為未來醫(yī)療體制改革的重點。而未來覆蓋城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以及新農合的參保（合）人員，將是大勢所趨。

#大病保險

2024-12-02 17:53:05

行業(yè)資訊 大病醫(yī)療新政 民眾收益多

摘要：沒有完美無缺的事物，沒有一帆風順的道路。人們難免會身處逆境之中，難免會生病，吃苦，受累。病來如山倒，病去如抽絲，一場大病帶給家庭難以承受的痛苦是每個人無法意料的，此時一份安全保障顯得尤為重要。

　　大病保險覆蓋城鄉(xiāng)

　　8月30日，國家發(fā)展和改革委員會、衛(wèi)生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保監(jiān)會正式公布了《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》。為避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出，指導意見中對實報實銷比例進行明確規(guī)定，實際支付比例不低于50%。新政策突破了過去按固定病種報銷的模式，提出了按費用總額報銷的模式。兩種模式有機結合，是我國大病保險制度的創(chuàng)新。這一政策的社會價值在于，可以最大限度避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生“家庭災難性醫(yī)療支出”，減少因病致貧現象。根據這項新政策，大病保險所需資金不由政府承擔，也不額外向城鎮(zhèn)居民收取，而是從城鎮(zhèn)居民、新農合基金中劃出一定比例，主要是將沉淀的醫(yī)保結余基金用于商業(yè)保險，屬于“盤活存量”。相對于大病需求而言，這筆資金肯定是不足的，保障水平也是有限的。開展大病保險，并不能保證所有大病患者都不發(fā)生“家庭災難性醫(yī)療支出”。少數低收入或發(fā)生巨額醫(yī)療費用的患者，如果通過大病保險仍不能解決實際困難，則需要通過醫(yī)療救助加以解決。在一定程度上緩解了看病貴的問題。

　　保險機構“保本微利”不可怕

國家發(fā)展改革委相關負責人表示，商業(yè)保險機構以保險合同形式承辦大病保險，具有諸多優(yōu)勢：能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險機構的專業(yè)特點，加大對醫(yī)療機構和醫(yī)療費用的制約；可以借助商業(yè)保險機構在全國范圍內統(tǒng)籌核算的經營特點，間接提高大病保險的統(tǒng)籌層次，增強抗風險能力，提高服務水平，放大保障效應；利用商業(yè)保險機構專業(yè)化管理優(yōu)勢和市場化運行機制，有利于促進提高基本醫(yī)保的經辦效率。據中國經濟導報記者了解，第三方商業(yè)保險機構參與市場化運作，是國外一種較為成功的醫(yī)?；鸸芾矸绞健Ｃ绹尡ｋU機構競爭政府醫(yī)療保障合同；英國由政府向保險機構外包服務；德國的社會醫(yī)療保險基金引入相互競爭機制。對于保險機構而言，為何要參與到醫(yī)保之中呢？根據《意見》，“收支平衡、保本微利”是最重要的原則，“要遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業(yè)保險機構盈利率。”在上個月保監(jiān)會召開的城鄉(xiāng)居民大病保險工作會上，保監(jiān)會主席項俊波再次強調“收支平衡、保本微利”，指出開展大病保險盡可能提高保障水平，最大程度上讓利于民。進一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度,健全多層次醫(yī)療保障體系,有效提高重特大疾病保障水平。農民大病醫(yī)療保險的保障范圍要與新農合相銜接。新農合應按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎上,大病保險主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下,對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合補償后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。高額醫(yī)療費用,可以個人年度累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過當地統(tǒng)計部門公布的上一年度農村居民年人均純收入為判定標準,具體金額由地方政府確定。合規(guī)醫(yī)療費用,指實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用(可規(guī)定不予支付的事項),具體由地方政府確定。各地也可以從個人負擔較重的疾病病種起步開展大病保險。大病醫(yī)療保險可以最大限度避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生“家庭災難性醫(yī)療支出”，減少因病致貧現象。在一定程度上緩解了看病貴的問題。

#大病醫(yī)療保險 #大病保險新政 #大病醫(yī)保

2024-12-02 17:53:05

行業(yè)資訊 惠州社保局已制定2013年大病保險政策

摘要：為了更好的解決居民看病難的問題，更好的減輕居民的經濟負擔，我國大力發(fā)展城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險工作，據惠州社保局統(tǒng)計，惠州市大病醫(yī)保工作已取得良好的成績。近日，國家發(fā)改委發(fā)布《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，提出確定大病保險補償政策，實際支付比例不低于50%，以避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出?；葜菰缫阎贫ù蟛”ｋU政策，甚至部分內容比國家頒布的政策更好，更適用于惠州的實際情況。惠州醫(yī)?；鹬Ц哆_80%據了解，最新《惠州市社會基本醫(yī)療保險辦法》（下稱《辦法》）于2010年9月28日十屆132次惠州市政府常務會議審議通過，于2011年1月1日起施行。其中，第十八條規(guī)定，“首先參加職工醫(yī)保的，醫(yī)?；鹬Ц稑藴蕿椋好咳嗣磕昀塾嬛Ц断揞~為800元；在本市行政區(qū)域內基層衛(wèi)生服務機構、二級、三級定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，單次門診費用醫(yī)?；鹬Ц侗壤謩e為80%、50%、40%；經門診定點機構轉診（含急診）到本市行政區(qū)域內其他定點醫(yī)療機構就診的門診費用，支付比例分別減少10個百分點；每次支付限額為120元以下。”該負責人表示，惠州市行政區(qū)域內基層衛(wèi)生服務機構醫(yī)?；鹬Ц兜谋壤哌_80%，是充分照顧到基層百姓，特別是那些經濟收入較低的百姓。A、B檔醫(yī)保支付標準不同根據《辦法》，惠州居民醫(yī)保分為不同檔次，支付標準也不一樣。其中，A檔醫(yī)保基金支付標準為：每人每年的累計支付限額為300元；單次門診費用支付比例為30%，每次支付限額為30元以下；經門診定點機構轉診（含急診）到本市行政區(qū)域內其他定點醫(yī)療機構就診的門診費用，支付比例為30%，每次支付限額為20元以下。參加居民醫(yī)保B檔的，醫(yī)?；鹬Ц稑藴蕿椋好咳嗣磕甑睦塾嬛Ц断揞~為600元；單次門診費用支付比例為60%，每次支付限額為60元以下；經門診定點機構轉診（含急診）到本市行政區(qū)域內其他定點醫(yī)療機構就診的門診費用，支付比例為40%，每次支付限額為40元以下。市民大多不了解醫(yī)保政策記者調查發(fā)現，大部分受訪市民均對《辦法》了解不夠詳細。“我很少就診看病，偶爾到醫(yī)院都是檢查身體，因此對惠州的醫(yī)療保險政策不太了解。”在U房網工作的陳先生告訴記者。而李先生則是一位國企退休干部，這么多年來都是單位為他購買醫(yī)保。在一次意外中他摔斷過腿，醫(yī)?；饚退Ц读艘徊糠仲M用，“我那時候很感謝單位為我買醫(yī)保，但具體是哪些政策，我倒是沒去研究，也不知道具體是支付多少比例。”對于市民不大了解《辦法》的情況，社保局醫(yī)療保險科負責人稱需要一個過程，“這項政策施行不久，接下來還會加大宣傳力度。”深莞惠三地“醫(yī)保同城化”記者從深圳市第二人民醫(yī)院獲悉，該院被惠州市社保局選定為異地醫(yī)保定點醫(yī)院，這意味著惠州參保人也可在深圳享受住院異地醫(yī)保結算。據市二醫(yī)院社保辦有關負責人介紹，該院是深圳市三級甲等醫(yī)院中，惠州市社保局選定的唯一的一家異地醫(yī)保定點醫(yī)院。此外，惠州市社保局還在深選擇了一家二級醫(yī)院和一家一級醫(yī)院作為異地醫(yī)保定點醫(yī)院，分別是龍崗中心醫(yī)院和坪山醫(yī)院。據了解，惠州參保人在市二醫(yī)院享受異地結算，目前只限于住院患者。市二醫(yī)院與惠州社保局確認參保人參保信息后，惠州參保人住院治療就可以享受到深圳參保人的待遇：入院時只需要交納2000元押金，其余費用出院時再結算。屬于醫(yī)保范圍外的費用，病人與醫(yī)院現金結算；屬于醫(yī)保范圍內的費用，退休人員只用付5％，在職參保人付10％，其余費用由惠州社保局與醫(yī)院結算，這就免除了病人現金結算后再到惠州社保局報銷的麻煩。此外，惠州參保人在市二醫(yī)院住院治療還能享受到比深圳參保人更優(yōu)惠的出院帶兩周藥量的待遇。據悉，市二醫(yī)院還被選定為深圳市唯一一家參加全省聯網醫(yī)保異地結算的試點醫(yī)院。下一步，啟動全省聯網醫(yī)保異地結算試點后，省內其他城市的參?；颊咭部梢栽谑卸t(yī)院刷卡住院。

#惠州社保局 #大病保險 #社會保險 #醫(yī)療保險

2024-12-02 17:53:05

行業(yè)資訊 大病保險實施助推商業(yè)補充保險新熱點

摘要：8月30日《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》(下稱《意見》)頌布以后，城鄉(xiāng)居民大病保險成為熱議的焦點，雖承辦大病保險的具體細節(jié)還未出臺，作為大病保險的商業(yè)保險已經嗅到了商機，不少保險公司聞風而動，僅9月至今就有近10家公司推出重大疾病保險產品，商業(yè)健康險多日萎靡的現狀有望改變。近日記者了解到，在“大病醫(yī)保”政策細則正在調研中，不少消費者紛紛提出疑問，這是否意味著商業(yè)重大疾病保險不再需要呢？有保險專家明確表示，對于目前醫(yī)保范圍外的藥品、檢查和材料費，醫(yī)保并不能報銷，所以重疾險的保障缺口仍然很大。專家建議，人均需要補充的重大疾病保險保額至少需要30萬元，有了大病醫(yī)保后，最好再補充一份商業(yè)重疾險。商業(yè)重疾險是屬于定額給付型，根據保單合同簽訂的保額，在疾病確診的情況下，不管其治療手段、用藥種類，都是一次性給付對應的保額，以長期繳費為主。而醫(yī)保屬于補償型，根據治療所發(fā)生的醫(yī)療費用進行補償，按比例報銷藥品，并設有起付線和最高額度。商業(yè)保險對約定保單列表范圍中的重大疾病(一般在40種左右)，只要是被保險人提供醫(yī)院的確診病例，就可以理賠，對于理賠金的使用完全沒有權利干涉，依照被保險人的意愿使用。而基本醫(yī)保和商業(yè)保險完全不同，覆蓋的病種非常多，給付的范圍很寬，但缺點是只有就醫(yī)才能得到理賠，也就是統(tǒng)籌基金，并且不能隨意使用統(tǒng)籌基金，統(tǒng)籌基金支付不包括乙類藥品、乙類診療項目和醫(yī)療服務設施項目先行自付部分及丙類藥品、丙類診療項目和醫(yī)療服務設施項目自費部分。

　　健康險的困境

根據此前六部委聯合發(fā)布的《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)，以“湛江模式”、“太倉模式”為代表的商業(yè)保險機構承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的方式得以從政策層面確定下來。商業(yè)健康險將會越來越廣泛地參與到我國衛(wèi)生服務體系、醫(yī)療產業(yè)體系的建設中來。但是，從目前來看，作為人身險的重要險種，在國內保險市場上，健康險長期處于規(guī)模較小、賠付率較高的狀態(tài)。加上管理費用等經營成本，健康險基本處于微利或虧損狀態(tài)。相關統(tǒng)計顯示，自2000年以來，我國健康險保費復合增長率為24%，略高于壽險23.5%的增速。然而，我國商業(yè)健康險總體規(guī)模仍然不大，約為700億元，保費收入在人身險保費總收入中所占比例一直維持在7%左右，而在歐美發(fā)達地區(qū)，健康保險的保費收入占總保費收入的比例均達20%左右。另一方面，盈利能力不佳也從另一角度映射出健康險的困境。據不完全統(tǒng)計，在經營健康險的100多家保險公司中，80%以上的公司賠付率超過80%，其中40%左右的公司賠付率超過100%，個別公司甚至高達200%，加上代理費和管理費用等經營成本，基本處于虧損狀態(tài)。我國目前有四家專業(yè)健康險公司，2011年和2010年普遍虧損。對此，申銀萬國分析師孫婷稱，虧損原因之一便是傳統(tǒng)健康險經營模式中保險人處于先天弱勢地位：保險公司作為第三方付費，被保人與提供者是利益共同體，而保險人不是，醫(yī)療服務的信息不對稱性使提供者成為絕對的主導者。而“湛江模式”的探索者中國人保健康總裁李玉泉認為，健康險人均保費較低也是原因之一。健康保險是以疾病發(fā)生率和醫(yī)療數據變化為基礎的，相對壽險和財產險而言，健康保險的人均保費較低，經營成本相對較高，個人保費一般是500到800元，群體業(yè)務人均保費是100元左右。“此外，與財產險、壽險相比，健康保險的服務鏈條更長，涉及領域更寬闊，甚至在一定程度上已經跳出了保險領域，涉及醫(yī)療、養(yǎng)生等行業(yè)。”李玉泉進一步分析，參與主體多、風險影響因素復雜，加之受國家醫(yī)療衛(wèi)生政策和體制環(huán)境影響較大，信息不對稱，由此產生的逆選擇和道德風險突出，不合理賠付較高。

　　大病保險派發(fā)“紅包”

雖然上述問題的解決仍面臨很多障礙，但業(yè)內人士認為，商業(yè)健康險長期不振的狀況有望隨著“大病保險”政策的推出得到改善。根據《指導意見》，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，采取向商業(yè)保險機構購買大病保險的方式，由商業(yè)保險機構向醫(yī)療機構支付醫(yī)療費用。同時國家鼓勵商業(yè)保險機構在承辦好大病保險業(yè)務的基礎上，提供多樣化的健康保險產品。中德安聯人壽首席執(zhí)行官陳良認為，這一政策首先是對健康保障意識的一次大范圍普及。醫(yī)保在大病保險上選擇與商業(yè)保險公司合作，本身就是對商業(yè)保險公司產品設計、風險管理和服務品質的重要肯定，有利于改善大眾對商業(yè)保險公司的信任感和認知度。除了可以提高公眾保障意識，大病醫(yī)保對保險公司在產品設計、風險管理等方面的推動作用也是顯而易見的。湘財證券分析師戚海鵬指出，《指導意見》的實施將推動保險公司發(fā)展健康險市場。事實上，分析人士普遍認為，保險公司參與醫(yī)保將有利于突破健康險發(fā)展瓶頸。安信證券日前發(fā)布報告稱，我國商業(yè)健康保險未能發(fā)展起來的原因主要是沒有解決好收入端和支出端的問題，“一方面購買健康保險沒有稅收激勵，也不能享受更低的醫(yī)療價格；另一方面保險公司無法有效控制醫(yī)療開支。”安信證券認為，隨著健康險收入端和支出端兩方面問題的解決，保險公司既可獲得龐大客戶群的第一手資料，極大地提高客戶黏性，為銷售商業(yè)保險創(chuàng)造條件，又可在政府授權下監(jiān)督醫(yī)院的醫(yī)療行為，逐步積累起對醫(yī)院的約束力。除了完善產品設計和加快健康保險業(yè)務創(chuàng)新外，未來保險公司加快商業(yè)健康保險發(fā)展的措施，還包括通過探索保險公司興辦醫(yī)療機構、參與公立醫(yī)院改制重組等途徑延長健康保險產業(yè)鏈。在這樣的假設下，申銀萬國預測，中性假設下，到2050年商業(yè)醫(yī)療險參保率有望達到40%，件均保費500/人/年，至2050年保費規(guī)模將由現在的650億元提升至8000億元，復合增長率將達7%左右。

　　有錢買點商業(yè)險 團險額度要充足

這次大病醫(yī)保新政的推出，提高了個人就醫(yī)費用的保障力度，那么個人還有必要再投保商業(yè)重疾險嗎？ 對此，中宏保險精英部理財顧問趙先生告訴記者，醫(yī)?？梢越鉀Q基本的醫(yī)療費用需求，但是“保而不包”，不能滿足重疾所有治療費用的開支。即便這次《指導意見》提出將對醫(yī)保報銷后個人負擔的部分進行二次報銷，但是仍然有報銷比例的限制，況且一些自費藥以及后續(xù)的護理費、營養(yǎng)費、誤工費等都不能在社保體系內得到賠付。而商業(yè)重疾險確診即可賠付，是對社保醫(yī)療的有力補充。 至于多少保額合適，鑒于人均重大疾病醫(yī)療支出已超過10萬元，所以保額至少在10萬以上，如果經濟能力允許，建議20萬元以上為好。 還有一種情況，當下，很多公司都會給員工購買補充醫(yī)療保險，作為一項福利，幫助員工彌補社保醫(yī)療的不足。 記者在采訪中了解到，相對于個人購買重大疾病保險來說，團體醫(yī)療保險很受員工的歡迎。 趙先生告訴記者，公司如果給員工買了補充醫(yī)療保險，還需要考慮的事情就比較簡單了，一是看補充的重大疾病保額是否充足，風險來臨時是否夠用？二是看如果發(fā)生重大疾病，自己是否還能勝任或承受現在的工作壓力？收入損失會有多大？ “實際上，很多人在得病之后因為不想失去收入來源，可能稍微好轉又投入緊張的工作中，結果導致疾病惡化。越是收入高地位高的人，收入的潛在損失越大，所以至少要為自己準備5年的生活費用作為重大疾病發(fā)生時的收入補償。”趙先生說。

　　新聞背景

發(fā)改委等6部委8月30日正式公布《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》(下稱《意見》)。保障范圍是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合的參保(合)，不包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。籌資來源于城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r合基金中，有結余的地區(qū)利用結余籌集大病保險資金，結余不足或沒有結余的地區(qū)，則在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合年度提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合多渠道籌資機制。補償比例實際不低于50%，按醫(yī)療費用高低分段制制定支付比例，原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。商業(yè)保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規(guī)定免征營業(yè)稅。
 

#社會保險 #大病保險

2024-12-02 17:53:05

實事資訊 解讀社保大病保險范圍及相關資訊

摘要：大病醫(yī)療從保險形式來說，社保大病保險范圍可分為兩種。一種是社保的大病醫(yī)療，是為保障城鎮(zhèn)職工重大疾病醫(yī)療需求而建立的專項醫(yī)療保險基金，用于支付參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人員，年度內累計發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的醫(yī)療費用。另一種是商業(yè)險大病醫(yī)療，是保險公司按照保險條款的約定為特定保險人承保約定的重大疾病保障。需要注意的是這兩種社保大病保險范圍內的重大疾病的解釋并不完全相同，因此消費者在投保和使用時要加以選擇。目前人們患高血壓、高血脂、高血糖、脂肪肝的人比比皆是，而且患病年齡越來越趨于低齡化。據報道，最年輕的高血壓患者僅有6歲！而且，原本屬于重大疾病的一些病癥開始常見化。多家保險機構的大病醫(yī)療保險范圍也隨之進行了調整。社保大病保險范圍內的費用報銷實際發(fā)生的醫(yī)療費用，需要實際發(fā)生的醫(yī)療費用的發(fā)票，分為普通門急診費用報銷和住院費用報銷，還有大額醫(yī)療統(tǒng)籌，有一定的限額；而商業(yè)保險的大病醫(yī)療保險范圍內的費用是提前給付，即只要醫(yī)院確診患有保單中的大病，立即按合同約定全額賠付。社保保障能力是有限的，只能給予較低的保障；而商業(yè)保險能夠根據保險人自己設定的保額進行賠付。商業(yè)險和社保雖有不同但是互為補充，有條件的消費者最好是在社保的基礎上，再適當的選擇一些商業(yè)保險。這樣一來大病醫(yī)療保險范圍覆蓋面更廣，當不幸得病時，也能得到足夠的治療費用。投保商業(yè)重大疾病保險保費并不高，投保手續(xù)也非常簡單。像泰康e康B款終身重大社保大病保險范圍涵蓋32種重大疾病，保障終身，網上投保第二天即可生效，讓您早保障早受益。4月1日起實施的大病醫(yī)療互助補充保險，將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員全部納入覆蓋范圍，一個自然年度內，累計最高報銷額40萬元。成都市醫(yī)保局副局長徐洪高29日在新聞發(fā)布會上表示，在成都市參加了基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民，和未在成都參加基本醫(yī)療保險但參加了《成都市住院補充醫(yī)療保險辦法三》且連續(xù)不斷繳費的人員，都屬于社保大病保險范圍。專家介紹，參保人員基本社保大病保險范圍內的個人負擔部分，大病醫(yī)療互助補充保險將報銷75%;參保人員超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額，且符合基本醫(yī)療保險報銷范圍內的個人負擔部分，大病醫(yī)療互助補充保險將報銷75%;一個自然年度內，累計最高報銷額40萬元。的確，大病醫(yī)療互助補充保險實施后，有助于解決城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷后，部分參保人員個人負擔仍然較重的問題。關于“社保大病保險范圍” 部分問答：1.社保大病保險范圍中哪些人可以參加大病醫(yī)療互助保險？成都范圍內參加了基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民；在大病醫(yī)療互助補充保險實施前參加《成都市補充醫(yī)療三》且連續(xù)不斷繳費的人員。2.社保大病保險范圍中哪些人可以不交費直接享受大病醫(yī)療互助補充保險待遇？不繳納基本醫(yī)療保險費且繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇的退休人員。3.如何參加？有單位的職工由單位繳費參加保，沒有單位的由個人交費參保；單位和個人到醫(yī)療關系所在地的醫(yī)保經辦機構辦理；城鄉(xiāng)居民可在籌資期有街道，村統(tǒng)一組織辦理參保，也可到醫(yī)保機構辦理。4.大社保大病保險范圍的封頂線是多少？一個自然年度內大病互助補充醫(yī)療保險金為 個人支付的醫(yī)療費累計不超過40萬元。5.如何報銷？參保人員發(fā)生符合報銷的費用在定點醫(yī)院直接辦理結算。6.參保人員異地發(fā)生的住院費用，大病醫(yī)療互助補充保險如何報銷？辦理了異地安置手續(xù)或因急，搶救住院發(fā)生的費用，由本人先墊付，出院后3個月內，帶上相關資料到參保地辦理；有基本醫(yī)療保險的先報銷基本醫(yī)療保險在報銷互助補充醫(yī)療。

#社保大病保險 #保險范圍 #大病保險 #社保

2024-12-02 17:53:05

行業(yè)資訊 大病保險或減免監(jiān)管費 保險細則待公布

摘要：為了保證市場健康發(fā)展，保監(jiān)會決定大病保險或適當減免監(jiān)管費，從而減低大病保險的運行成本，為更多的保險投保人帶來保障。●細則有望明確適當減免監(jiān)管費、調整大病保險資本要求等政策傾斜內容，降低大病保險運行成本。●為防止惡性競標，保監(jiān)會原則上允許每家集團公司在一個省（市、區(qū)）確定一子公司開辦大病醫(yī)保業(yè)務。記者獲悉，原定于節(jié)前推出的大病保險實施細則，考慮到種種細節(jié)，將推遲到雙節(jié)后公布。據悉，細則有望明確保監(jiān)會對于參與經營大病保險的商業(yè)險企，給予的一些政策傾斜，以及適當減免監(jiān)管費、調整大病保險資本要求等內容，降低大病保險運行成本。同時，為了防止惡性競標，保監(jiān)會還會明確，原則上允許每家集團公司在一個省市區(qū)確定一子公司開辦大病醫(yī)保業(yè)務。面對年新增400至500億元保費大單，市場各方都極為看好保險股未來的估值。不過，要想吃下每年400至500億元大單，并非易事。保監(jiān)會主席項俊波曾強調，大病保險在我國還是一個新生事物，具有參與主體多、涉及領域廣、服務鏈條長、風險復雜等特點，對保險業(yè)專業(yè)水平、風險控制等提出了很高的要求。從性質來看，大病保險區(qū)別于其他商業(yè)健康保險，具有準公共服務產品屬性；從經辦風險來看，大病保險不允許進行風險篩選，其風險保障額度更高、風險構成更為復雜；從實施目的來看，大病保險關系民生保障，具有較強的政策性。大病保險不能拒保，這必然提升風險管理工作的難度。同時，其覆蓋面廣，今后我國凡是參加基本醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民，一旦患大病，除原有報銷外，還將享受個人自付部分報銷至少50%以上的大病醫(yī)保政策。根據發(fā)改委網站數據，涉及人數將超10億人，政策范圍內報銷比例達到70%左右。一旦管理不慎，很容易出現虧損。根據8月30日頒布的《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，今后我國凡是參加基本醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民，大病保險所需資金從基本醫(yī)保基金中籌集，個人不需額外繳費。因此，各地政府是否能正常保證大病保險資金來源，成為大病保險可持續(xù)推進的主要焦點。“根據社會醫(yī)療保險業(yè)務參與主體多、風險影響因素復雜的經營特點，人保健康改變單純進行事后報銷審核的傳統(tǒng)做法，探索建立了‘病前健康管理、病中診療監(jiān)控、病后賠付核查’‘三位一體’的醫(yī)療風險控制機制，既有助于提高參保人員的健康意識、方便參保人員看病就醫(yī)，又較好地控制了不合理醫(yī)療賠付、降低了經營風險”，人保健康險總裁李玉泉介紹說。已經試水7年的人保健康公司，形成了“政府主導、聯合辦公、專業(yè)運作、特色服務”的社會醫(yī)療保險業(yè)務運營管理模式。

#大病保險 #保險細則 #監(jiān)管費 #投保保障

2024-12-02 17:53:05

實事資訊 如何正確有效的購買大病保險？

摘要：我國經濟的發(fā)展促進了我國醫(yī)療水平的不斷提高，相對而言，醫(yī)療消費水平也有所提高。大病即重大疾病的治愈率越來越高，昂貴的醫(yī)藥費成為人們的生活負擔，因此，購買大病保險的人也越來越多。專家建議家庭購買保險首選健康險，大病保險是健康險中必不可少的險種。大病保險條款中對于大病的定義、大病賠付標準等方面的描述很多都是專業(yè)的醫(yī)學術語，一般的投保人根本不可能完全明白其中的指代，直到出險理賠時，保險公司說能賠就能賠，不能賠就不能賠，這樣的保障是真的保障嗎？今天我們就來細說購買大病保險的7大陷阱，為投保人投保“指路”。陷阱一：賠償按身故并不是按大病太原市民董國柱就遇到了這樣一件事，他的妻子王絨線2003年4月患腦干出血送到醫(yī)院當天就去世了。悲傷之余，讓董國柱略感欣慰的是，他的妻子2000年就在保險公司太原分公司購買了一份長健醫(yī)療保險。妻子去世后，經過向醫(yī)生咨詢，董國柱了解到，腦干出血屬于腦中風的一種，而腦中風恰恰就是保險合同中列出的12種重大疾病之一，按照他的理解，這就意味著對于妻子的病逝，保險公司要按重大疾病來給予賠償金。按照保險合同的約定，對重大疾病賠付的保險金額應為3萬元。但是，當董國柱去領保險金時，保險公司卻只同意支付6000元的身故保險金。保險公司認為，合同條款中對腦中風有明確的定義，腦中風是指因腦血管的突發(fā)病變，導致腦血管出血、腦血栓形成和腦栓塞、腦梗塞致永久性神經機能障礙者。所謂永久性神經機能障礙，是指事故發(fā)生6個月后，經保險人認可的醫(yī)療機構腦神經專科認定，仍遺留下列障礙者：1、 植物人狀態(tài)；2、 一肢以上機能完全喪失；3、 兩肢以上運動或感覺障礙而生活無法自理。也就是說，要想按腦中風理賠，必須同時滿足這3個條件，并且要達到指定的6個月時間，而被保險人王絨線的情況顯然不符合保險條款中腦中風的條件。因而不屬于重大疾病，按照合同的規(guī)定，只能按身故給付保險金6000元。在很多保險公司的身故保險金賠付金額規(guī)定上，多數公司都規(guī)定按照保險金額賠付，但是也有一些公司把“身故保險金”規(guī)定為：退還已繳的保險費。如果相同保額、相同價格，身故不賠保額，而是退費的話，就等于在客戶應享有的三項保險責任中憑空抽掉了“身故”一項，這對投保人來說，明顯屬于不公平條款。陷阱二：治療方式不符合保險條款規(guī)定則不賠2005年11月9日，董宏思打了一年的官司終于勝訴，并從保險公司昆明分公司拿到了10萬元的重大疾病保險金。2005年1月，42歲的董宏思患上“急性壞死性胰腺炎”，在昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院接受了“插管引流”手術，花去治療費3萬多元。出院后，董宏思想起自己兩年前曾購買了人壽保險公司的重大疾病保險，保險費每年5010元，保額為10萬元。而他得的“急性壞死性胰腺炎”正是保險上約定的21種重大疾病之一。于是他就向保險公司提出了理賠申請，然而保險公司卻拒絕賠付。對董宏思的質疑，保險公司的解釋是：“根據保險條款規(guī)定，關于急性壞死性胰腺炎給付標準為：診斷為急性壞死性胰腺炎；需進行壞死組織清除，病灶切除或胰腺部分切除的手術治療。被保險人此次出險未做病灶切除或胰腺部分切除手術治療，尚未達到條款中的給付條件，建議暫不予賠付重大疾病保險金。”而董宏思的主治醫(yī)生則表示，目前臨床上急性壞死性胰腺炎的治療有保守治療和手術治療兩種方式。對病情嚴重的病人要進行手術治療，目前手術治療主要采取的是引流。灌注加引流實際就是一種清除手術。但是這一解釋沒有得到保險公司的認可，保險公司堅持認為“引流”和“壞死組織清除”是兩種手術，依然拒絕賠償。雖然董宏思的官司勝訴了，但目前各保險公司的重大疾病險中仍然充斥著類似條款，條款要求患者必須按條款要求的手術方法治療，才可以得到賠付，但其中很多都是過時的治療方式。比如，某外資保險公司大病險的條款有這樣的規(guī)定，“癌癥：……任何組織涂片檢查和穿刺活檢結果不作為病理依據……”但醫(yī)生解釋說，現在癌癥的病理診斷全都是依靠組織涂片檢查和穿刺活檢結果，如果不包括這兩種，那就只能切樣檢查，但是這種檢查方法就排除了現在發(fā)病率比較高的癌癥（例如肺癌，胃癌，食道癌等等）以及中早期癌癥，也就是說，患者只能捱到晚期再去醫(yī)院檢查，否則就得不到保險公司的賠償。何先生投保了40萬元的一款重大疾病保險，年繳保費近8萬元。兩年后，左腎因患癌癥被手術切除，索賠時，保險公司卻表示不能給付，理由很簡單：條款約定的身體全殘是指身體完全永久性殘廢。因左腎疾病導致的左腎缺失并不符合身體全殘的范疇，兩個腎都失去了才符合。但是如果兩個腎都失去了，也就意味著被保險人死亡，重大疾病險也就失去了意義。陷阱三：附加的諸多額外責任只是噱頭很多保險公司在保險責任外還有額外責任，以此使投保人誤以為額外責任越多買得越值，實際上其中很多額外責任并無實際意義。比如，有些保險公司把“大病后豁免未交的各期保險費”算作“另一條保險責任”。而重大疾病理賠后，合同責任已經終止，保險公司不再負擔任何保障，投保人也不再負有交保險費的義務，哪里用得著豁免未交的各期保險費呢？此外，還有一些保險公司將“全殘責任”也列入“全額給付保險金”的范疇，對“全殘”沒有概念的客戶一定會覺得這條責任很優(yōu)惠。其實，在疾病保障種類超過17種的大病條款中，均已將全殘責任拆解為“失聰、失明、失語、癱瘓”等等諸條，分散隱蔽于“N種大病”之中，在保險責任中，再單獨提出“全殘”賠付，純屬假慈悲了。不過，重大疾病保險中也有一些有價值的額外責任。如生命尊嚴提前給付和自動墊繳保費條款的規(guī)定。生命尊嚴提前給付是指當投保人患有終末期疾病，存活期在一定期限以內時，可以按照保額給付保險金。也就是相當于將有限的大病保障范圍擴大到無限，不論所患疾病是否屬于保障的大病范圍，只要醫(yī)院證明此人“不久于人世”，就可以申領保險金。而自動墊繳保費條款，則規(guī)定在投保人如果遇到出差等情況而不能及時交納保費時，保險效力可延續(xù)到續(xù)繳保費時。陷阱四：大病保障范圍不是越廣越有用現在各大保險公司為了爭奪客戶，在重大疾病險包括的種類上大做文章，有10種的、有30種的、有40種的，最多的甚至宣稱有500多種。投保者當然覺得保的疾病越多越好，但實際上并非如此。霍先生于2003年不幸身患右腎上透明細胞癌，及時住院并進行了右腎切除手術。住院期間，龔先生向保險公司報案后卻遭到拒賠，理由是該病不在500多種病例之列。而另一家公司僅列有10種病例的明細中，只用“癌癥”（原位癌除外，原位癌一般多指癌變僅限于粘膜或皮膚表皮的鱗狀上皮內，尚未破壞基底膜的癌。原位癌屬于早期癌，經手術和中醫(yī)藥治療后，大部分患者可完全康復）一詞就已將包括“右腎上透明細胞癌”在內的所有癌癥都納入了保障范圍。由此可見，保險條款上列明所保的病種越多，未必就意味著保障范圍越廣。在賠付額度上，各公司的規(guī)定也有不同。大多數公司都是按照保額或保額的倍數來賠付的。但也有保險公司將大病區(qū)分為兩大類：罹患“一類大病”賠付保額的80%，罹患“二類大病”賠付20%.也就是說，當投保人被診斷為大病后，在其他公司可以獲得20萬元的一次性賠付，而在這家公司只能獲得16萬元，其余的4萬元要等投保人再患上另一種“二類大病”后才能賠付。陷阱五：以保費低來誘導投保人買短期險大病險有兩種：消費型和累積型。消費型是指如果一年內不出意外，錢就算白花了；而累積型則是每年交一定金額，連續(xù)交很多年，保障也是連續(xù)的。通常到很高的年齡（比如88歲），如果這期間得了保險規(guī)定的大病，就按投保金額賠付，保險合同就中止了；如果到時沒病，保險公司將返還投保人的保險金。正因如此，消費型和累積型相比，保費要便宜不少。很多代理人會以此為由誘惑投保人投消費型大病險。雖然一年期的險種看似保費低廉，但沒有太多實質的保障意義。如果每年續(xù)保，由于大病險的費率是隨年齡增大而增加的，顯然投保人的投入更多了。而長期的大病險一般是按照你開始投保那年對應的費率，每年均衡繳納。年紀越輕，投保人要繳的保費越低。以保額20萬元為例，薛女士34歲時續(xù)保，僅需保費1040元，44歲時再續(xù)保時，保費就已增至1780元，而在45歲續(xù)保，保費已激增至4220元。投保人如果長年累月地投保消費型重大疾病險，總的保費支出實際上要遠高于購買累積型重大疾病險。仍以薛女士為例，如果她想要在50歲之前一直擁有20萬元的重大疾病保險保障，按短期型算，每5年續(xù)保一次，每次續(xù)保5年，共需繳納保費9.5萬元。而按長期型算，可在30歲時一次性投保，20年限繳，繳納保費總額僅為5.2萬元。陷阱六：附加大病險費用高現在保險公司有時會推出作為附加險投保的大病保險，這些附加險保費相對便宜，但是作為這種附加險對應的主險的責任卻不一定是投保人需要的，而且這些主險與附加險的組合之間往往要符合一定的比例關系，所以算到最后，交費還要比單獨做主險更高。另外，很多保險公司推出了分紅型的重大疾病險，也要比不分紅型費用高。而實際上，購買主險最好是買不分紅的。因為分紅型承諾的紅利不是有保證的，只是預期，而且買大病險是為了買保障而不是投資，追求是用最小的花費得到最大的保障，所以多花錢沒有必要。陷阱七：保險公司隨意更改條款不少健康險或大病險的格式條款中，均有對大病的范圍或保險費率的調整規(guī)定。如某人壽公司在重大疾病保險條款中規(guī)定：“保險人進行保險金額、重大疾病和重大手術的定義及范圍調整后，將按照新的保險金額、重大疾病和重大手術及范圍承擔保險責任。”還有的公司條款中規(guī)定：“本公司保留提高或降低保險費率之權利”，這實際上是對客戶權益造成嚴重損害的霸王條款。假設投保人以4000元/年的保費投保10萬元保額的大病保險，第二年保險公司就告知：保費上調500元，若繼續(xù)維持保單效力，就要按照4500元/年交費；而拒絕繼續(xù)交費，則合同終止。這樣無論選擇哪種方式，受損失的都是投保人。事實上，重大疾病、重大手術范圍及保險費率問題是保險合同的核心內容之一，對其進行調整實際上是對合同內容做出了實質性的變更。依照法律規(guī)定，重大疾病、重大手術范圍及保費率等做出調整前，已簽訂且尚未履行完畢的保險合同，保險人在按新調整的規(guī)定進行變更時，應事先取得投保人或被保險人同意或協(xié)商一致，投保人或被保險人有權針對調整后的范圍或費率的條款做出是否接受的選擇。因此，在投資重大疾病險時，要特別注意合同中是否有類似的條款，如果有，最好舍棄，以免自己的利益遭到侵害。

　　購買重大疾病險的注意事項

堅持最大誠信原則客戶在投保時，對健康狀況、年齡等，凡是影響保險公司同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的重要事實，不能隱瞞或虛報，要履行如實告知的義務。弄清所購保險的各項條款購買保險時，一些消費害不細看保險細則．這就有可能對自己應享有的權利和應履行的義務不清楚，很容易造成權益受損。很多保險理賠糾紛就是由于投保人當初沒有弄清保險條款所致。同時，看清條款，也利于客戶有合理的預期，畢竟保險公司不是“包管”公司。保管好有關的單、證、票、據等凡是與投保有關的單據，如投保單、保險單以及與病情有關的票證 如各種證明、病歷、發(fā)票等，都應妥善保管。因遺失此類票據而發(fā)生保險糾紛的事例也是屢見不鮮的。

　　注意險種的合理搭配

單一品種的重大疾病保險其保障范圍畢竟有限，所以最好根據自己的實際情況選擇最佳的險種組合，具體組合方案可請有關保險專業(yè)人士設計。 注意理賠等待期（現在市場上最短理賠等待期應該是90天，即承保之日90天之后初次確診合同中規(guī)定的重大疾病才會理賠，這種等待期規(guī)定是為了防止有人帶病投保）最好選擇任何時候都一次性進行保額賠付的產品（有些重疾險險是分階段部分賠付保額，或者根據情況賠付保額或保費，在醫(yī)學上很多東西的界定是比較模糊的，合同內規(guī)定的賠付方式越復雜，那么理賠的時候就越麻煩，所以為了理賠更簡單一些，最好選擇一次性賠付的重大疾病保險）至于費率，保險公司是分階段根據更新的壽命表、保險預定利率等因素由精算師做出計算，保監(jiān)會會同意監(jiān)管，不會允許各家保險公司在費率上有大的差別，所以在純粹在價格方面做比較是浪費時間的，也是比較徒勞的。重大疾病的種類（現在市場上的重疾種類一般在30種左右）不過多發(fā)的也不過是在20中左右，所以并不是種類越多就越好，有的時候是把一些疾病細分化了，其實兩種是一種）

#大病保險

2024-12-02 17:53:05

行業(yè)資訊 大病保險示范條款出臺 穩(wěn)步推進避免虧損

摘要：日前，中國保險行業(yè)協(xié)會正式發(fā)布《機動車輛商業(yè)保險示范條款》（以下簡稱《示范條款》），商業(yè)車險改革再次向前大跨步，記者獲得的條款來看，此次大病保險示范條款主要有A、B兩款，該示范條款對大病保險的投保范圍、保險責任、保險金申請與給付等均做出了明確說明。

　　大病保險新政正穩(wěn)步推進中！

8月30日，由國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部、人保部、民政部和保監(jiān)會六部委共同發(fā)布的《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險的工作意見》（以下簡稱《意見》），明確將在我國開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作。其核心在于：通過開展大病保險，在基本醫(yī)保已報銷基礎上，對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用再次報銷，要求實際報銷比例不低于50%，解決因病致貧、因病返貧問題，《意見》同時明確大病保險將由商業(yè)保險機構來承辦。上周末，《每日經濟新聞》記者從相關保險公司總部獲悉，在國慶節(jié)前夕，中國保監(jiān)會已經向部分保險公司總部下發(fā)了大病保險的示范條款，并對其征求意見。據了解，目前征求意見基本結束。從《每日經濟新聞》記者獲得的條款來看，此次大病保險示范條款主要有A、B兩款，該示范條款對大病保險的投保范圍、保險責任、保險金申請與給付等均做出了明確說明。

　　酒駕等六種情況免賠

《每日經濟新聞》記者從相關保險公司獲悉，在國慶前夕，保監(jiān)會已向部分保險公司總部下發(fā)了A、B兩款示范條款（征求意見稿），向業(yè)內征求意見。在記者獲得的產品條款中，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)?；蛐罗r合的全部參保人作為被保險人和受益人，各地政府指定的部門為投保人，相關的保險金額由投保人在投保時與保險公司協(xié)商確定并在保險單上載明。“A款與B款最大的區(qū)別就在于保險責任的差異。”一保險公司團險部負責人介紹說，B款限定了特定疾病才可以獲得賠付，而A款沒有限定病種，相對寬泛些。據悉，B款中所謂特定疾病，是指保險公司與當地基本醫(yī)保主管部門協(xié)商后認可的并在保險單上載明的疾病。除以上區(qū)別外，A款產品的保險責任可以包括住院責任、特定門診責任、普通門診責任三項，其中，后兩項為可選項目，依據政府部門與保險公司協(xié)議而定；而B款產品的保險責任僅包括住院責任、特定門診（可選）責任兩項。按規(guī)定，大病保險的資金來源是從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費負擔。因此，對于此次A、B兩款大病保險產品的責任差異，上述保險人士認為，或許是考慮到不同地方政府的承受能力，A款產品的保障范圍明顯要寬些，其保費可能相對高些，對于資金充足的地區(qū)，可以考慮A條款；而對于資金相對緊張的地區(qū)，可以選擇B條款，先把一些費用較高的重大疾病保起來。某險企的陳先生在與《每日經濟新聞》記者交流時表示，A款只限定的一個費用比例，相對來說保險公司承擔的責任要寬泛一些，風險也就要更大一些，而B款雖然是按病種來分的，但在具體的實施過程，地方政府可能會和保險公司來協(xié)商，將一些原來保險公司疾病保險產品中一些除外責任的病種也納入進來，這樣對保險公司來說也是有一些風險的。他表示，從他目前了解的情況來看，有的地方政府在與保險公司合作時同時考慮到了A款和B款，更加注重兩種模式的組合使用。同時，他還透露，目前A、B款的征求意見基本結束了。某險企團險部張先生在接受《每日經濟新聞》記者采訪時表示，雖然從醫(yī)保資金的節(jié)余情況來，足以為地方政府支付從保險公司購買保險服務，但由于各地的情況不一樣，有的地方政府在與保險公司合作的時候，可能會對示范條款的某些地方進行調整，使其更適合當地的實際情況。值得注意的是，在A、B兩款產品中，包括酒駕等六種情形屬于不予賠償的情況。這六種責任免除情況包括：1.被保險人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強制措施；2.被保險人自殺或故意自傷，但被保險人自殺或故意自傷時為無民事行為能力人的除外；3.被保險人主動吸食或注射毒品；4.被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動車；5.被保險人在港澳臺地區(qū)，其他境外國家或地區(qū)的診療；6.當地基本醫(yī)保主管部門與保險公司協(xié)商后不予認可的其他醫(yī)療費用。

　　《示范條款》落實仍需時日

雖然《示范條款》的發(fā)布令車主們倍感欣慰，但新條款目前仍無法真正落實到各家保險公司的車險條款中。李冠如表示，接下來行業(yè)內還有多項工作需要加快落實。“行業(yè)協(xié)會還要對行業(yè)純風險損失率進行一個測算，這項工作還正在進行當中，此外還有行業(yè)示范單證的設計、行業(yè)承保理賠實物的制定。從示范條款出臺之日起，行業(yè)未來可能還有大量的準備工作要做。”對此，中國保險行業(yè)協(xié)會副秘書長單鵬表示，保險行業(yè)協(xié)會力爭在今年內基本完成這些工作，“我們希望力爭在年底，但是這些工作需要一步一步的完成，系統(tǒng)性非常強，每個環(huán)節(jié)比如說單證沒有發(fā)放到位可能都會影響到最終的啟動。” 不過，專家也同時強調，行業(yè)協(xié)會正在要求各家公司來收集數據，來進行車損險損失率的測算，在車險費率上不會出現大的波動。

　　堅持保本微利原則

早在大病保險新政出臺時就確定了“保本微利、收支平衡”的原則，示范產品條款明確了風險調節(jié)機制，在承保理賠過程中設立風險調節(jié)基金來平衡年度盈虧。A、B兩個示范條款都規(guī)定，大病保險設定凈賠付率指標為85%，保險公司以該指標作為定價及定價調整的依據，并對賠付率進行動態(tài)管理，如凈賠付率低于80%（含），將保險費×（80%-凈賠付率）的金額計入風險調節(jié)基金；如凈賠付率超過90%（含），對超過90%的部分由風險調節(jié)基金支付，基金不足以支付的部分，其差額由投保人（當地政府部門）補償。某險企團險部的張先生在與《每日經濟新聞》記者交流時表示，設定這樣的標準，在一定程度上起到了保護保險公司的作用，因為這是一項新業(yè)務，如果全國鋪開的話，有人做過測算，每年大約有500億保費的規(guī)模，而且這個領域本來就與眾不同，所以需設立這樣的一種機制。同時，示范條款還規(guī)定，風險調節(jié)基金由保險公司管理并定期向政府部門報告，基金不得挪作他用，合同期滿后，將基金剩余部分轉入政府指定賬戶。大病保險與交強險有著相似之處，即由政府主導，保險公司承辦。從保險公司承辦交強險這幾年來，交強險每年都被曝出巨虧，去年交強險虧損92億元。交強險巨虧有一個重要的原因，是交強險在2008年提高了賠償的責任限額但其費率沒有調整，而賠付成本上升，這也是保險公司普遍認為交強險將面臨更大虧損的原因。

　　大病保險如何避免交強險似的虧損？

記者發(fā)現，無論是大病保險的A款還是B款，其都規(guī)定，在一個保險期限結束后，可以根據大病保險實際經營結果和醫(yī)療費用變化情況，經投保人與保險公司協(xié)商，可對下一保險期間的保險責任、產品參數、保險費率等進行調整。這意味著大病保險交由保險公司承辦或可避免交強險經營連年巨虧的局面。因為保險公司可以根據上一個保單年度的經營情況，和當地醫(yī)保主管部門進行協(xié)商對大病保險產品進行必要的調整。某險企的陳先生表示，目前政府對大病保險的定義是與保險公司經營的交強險差不多的模式，保險公司不可能賺太多的錢，也不可能虧損太多。目前，保險公司初步設計的綜合成本大約是10%左右，保險公司會有幾個點的利潤。陳先生認為，如果經營成本上漲的話，可能保險公司幾個點的利潤都沒有了，如果保險公司虧損太多的話，就會陷入與交強險相類似的局面，這將會影響保險公司的經營積極性。

#大病醫(yī)保 #保費 #保險金 #大病保險

2024-12-02 17:53:05

行業(yè)資訊 我國大病保險新政出臺 看病難問題一網打盡

摘要：核心提示：大病保險新政的出臺，反應了國家堅持城鄉(xiāng)居民大病保險工作，堅持以人為本，政府主導，責任共擔，持續(xù)發(fā)展力爭在我國建立完善的大病醫(yī)療保險機制，切實解決了群眾看病難問題。記者從國務院醫(yī)改辦獲悉，國家發(fā)展和改革委員會、衛(wèi)生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會30日正式公布《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》(以下簡稱《意見》)。《意見》指出，近年來，隨著全民醫(yī)保體系的初步建立，人民群眾看病就醫(yī)有了基本保障，但人民群眾對大病醫(yī)療費用負擔重反映仍較強烈。開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作，是在基本醫(yī)療保障的基礎上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排，目的是要切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。《意見》指出，開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作要堅持以人為本，統(tǒng)籌安排；堅持政府主導，專業(yè)運作；堅持責任共擔，持續(xù)發(fā)展；堅持因地制宜，機制創(chuàng)新的基本原則。政府負責基本政策制定、組織協(xié)調、籌資管理，并加強監(jiān)管指導。商業(yè)保險機構利用其專業(yè)優(yōu)勢，支持商業(yè)保險機構承辦大病保險，發(fā)揮市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。同時，強化社會互助共濟的意識和作用，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。在城鄉(xiāng)居民大病保險的籌資機制方面?！兑庖姟分赋?，各地可結合當地經濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況、基本醫(yī)療保險補償水平，以及大病保險保障水平等因素，科學合理確定籌資標準。同時，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合基金有結余的地區(qū)，利用結余籌集大病保險資金；結余不足或沒有結余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合年度提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合多渠道籌資機制。在城鄉(xiāng)居民大病保險的保障內容方面?！兑庖姟分赋?，大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合的參保(合)人，保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合應按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎上，大病保險主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合補償后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。此外，大病保險保障水平以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出為目標，合理確定大病保險補償政策，實際支付比例不低于50%；按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。在城鄉(xiāng)居民大病保險的承辦方式方面?！兑庖姟分赋觯胤秸l(wèi)生、人力資源社會保障、財政、發(fā)展改革部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例，以及就醫(yī)、結算管理等基本政策要求，并通過政府招標選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構。符合基本準入條件的商業(yè)保險機構自愿參加投標，中標后以保險合同形式承辦大病保險，承擔經營風險，自負盈虧。商業(yè)保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規(guī)定免征營業(yè)稅。此外，承辦大病保險的商業(yè)保險機構必須具備以下基本條件：符合保監(jiān)會規(guī)定的經營健康保險的必備條件；在中國境內經營健康保險專項業(yè)務5年以上，具有良好市場信譽；具備完善的服務網絡和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力；配備醫(yī)學等專業(yè)背景的專職工作人員；商業(yè)保險機構總部同意分支機構參與當地大病保險業(yè)務，并提供業(yè)務、財務、信息技術等支持；能夠實現大病保險業(yè)務單獨核算。針對大病保險的監(jiān)管工作，國務院醫(yī)改辦負責人說，一方面要加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的監(jiān)管。另一方面，還要強化對醫(yī)療機構和醫(yī)療費用的管控。同時，要建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度。將與商業(yè)保險機構簽訂協(xié)議的情況，以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監(jiān)督。城鄉(xiāng)居民大病保險保障的“大病”具體指的是什么？報銷范圍是什么？國家發(fā)展改革委副主任、國務院醫(yī)改辦公室主任孫志剛在會上指出，文件沒有簡單地按照病種區(qū)分大病，而是根據患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用與城鄉(xiāng)居民經濟負擔能力對比進行判定。大病保險報銷不再局限于政策范圍內，只要是大病患者在基本醫(yī)保報銷后仍需個人負擔的合理醫(yī)療費用，就將再給予報銷50%以上。

　　大病保險可以保哪些病

孫志剛指出，什么是“大病”，我國的制度參考了世界衛(wèi)生組織關于家庭“災難性醫(yī)療支出”的定義，即：一個家庭強制性醫(yī)療支出大于或等于扣除基本生活費（食品支出）后家庭剩余收入的40%。如果出現家庭災難性醫(yī)療支出，這個家庭就會因病致貧返貧。換算成國內相應統(tǒng)計指標，按2011年數據計算，對城鎮(zhèn)居民而言，大體相當于城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入，對農民而言，大體相當于農村居民年人均純收入的水平。也就是說，當城鎮(zhèn)居民、農民當年個人負擔醫(yī)療費用分別達到當地城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農民年人均純收入時，就會發(fā)生災難性醫(yī)療支出，就可能會導致因病致貧返貧。此時，大病保險制度發(fā)揮作用，對城鄉(xiāng)居民的高額醫(yī)療費用進行合理的報銷。國務院醫(yī)改辦副主任徐善長在中國網訪談時提到：大病保險制度所指的大病“不是一個醫(yī)學上病種的概念”。近日，衛(wèi)生部宣布，今年要全面推開尿毒癥等8類大病保障，在1/3左右的統(tǒng)籌地區(qū)將肺癌等12類大病納入保障和救助試點。記者了解到，這里的大病是醫(yī)學上的病種概念，保障的對象是新農合參合農民，不同于城鄉(xiāng)居民大病保險制度。兩個制度不沖突。

　　大病保險具體能報多少

2011年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合政策范圍內住院費用報銷比例已達到70%左右。所有統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合統(tǒng)籌基金，實際最高支付限額全國平均已分別達到13萬元、7.98萬元。那么，在70%的基礎上，大病保險制度還能報銷多少？孫志剛說，大病保險的報銷比例是，大病患者在基本醫(yī)保報銷后仍需個人負擔的合理醫(yī)療費用，再給予實際報銷50%以上，而且，對醫(yī)療費用實行分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費用越高支付比例也要越高。也就是說，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合先在政策范圍內報銷約70%，剩余自付費用再由大病保險實際報銷最少50%。對具體的籌資額度或比例，文件沒有作出具體規(guī)定。孫志剛指出，主要是考慮各地經濟發(fā)展、居民收入和醫(yī)療費用水平差別很大，同時，根據1億人群樣本數測算，不同地方，做好城鄉(xiāng)居民大病保障與需要的籌資標準也有很大的差距。因此，國家層面對具體籌資標準不作統(tǒng)一規(guī)定，由各地結合實際，進行科學測算后合理確定。“這里需要強調的是，各地在測算時不能簡單化。要根據前三年至少前一年大病高額醫(yī)療費用的發(fā)生情況、基本醫(yī)保報銷的情況、大病保險的目標水平，以及籌資能力等綜合因素，進行精細測算，多方案對比，合理確定。”孫志剛說。按照全國平均報銷水平，記者大致算了一筆賬。比如一個參保的城鎮(zhèn)居民，患大病共花了10萬元，假定政策范圍內費用為8萬元，報銷了約70%，共5.6萬元。剩余4.4萬元，超過了當年年人均可支配收入，因此至少可以再報銷50%，達到2.2萬元左右，加起來共報銷7.8萬元，參?；颊邆€人自付2.2萬元，實際報銷比例就可以達到78%。

　　非政策范圍內用藥報銷嗎

大病用的很多藥都是非醫(yī)保目錄內的，是否可以報銷？孫志剛指出：“大病保險報銷不再局限于政策范圍內，而是大病患者在基本醫(yī)保報銷后仍需個人負擔的合理醫(yī)療費用，再給予報銷50%以上。”也就是說，非醫(yī)保報銷目錄內的藥品、治療項目等，只要是合規(guī)的費用，都可以報銷。但具體哪些是合規(guī)費用，《意見》作為指導性文件，沒有作出具體規(guī)定，主要原因是各地情況差異大。徐善長說：“這次出臺的大病保險文件，是一個原則性的指導文件，在許多方面沒有設定全國統(tǒng)一的標準和比例，比如，籌資標準、合規(guī)醫(yī)療費用、高額醫(yī)療費用等的界定，都由地方政府來確定。”對于患大病的民政救助對象，民政部副部長竇玉沛表示，做好資助參保參合工作，將重特大疾病醫(yī)療救助和大病保險有機結合，最大限度提高困難群眾醫(yī)療保障水平，加快推進“一站式”即時結算機制建設，力爭年底前覆蓋60%以上的縣（市、區(qū)）。

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