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8月30日《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》(下稱《意見》)頌布以后，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)成為熱議的焦點(diǎn)，雖承辦大病保險(xiǎn)的具體細(xì)節(jié)還未出臺，作為大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)已經(jīng)嗅到了商機(jī)，不少保險(xiǎn)公司聞風(fēng)而動，僅9月至今就有近10家公司推出重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品，商業(yè)健康險(xiǎn)多日萎靡的現(xiàn)狀有望改變。

近日記者了解到，在“大病醫(yī)保”政策細(xì)則正在調(diào)研中，不少消費(fèi)者紛紛提出疑問，這是否意味著商業(yè)重大疾病保險(xiǎn)不再需要呢？有保險(xiǎn)專家明確表示，對于目前醫(yī)保范圍外的藥品、檢查和材料費(fèi)，醫(yī)保并不能報(bào)銷，所以重疾險(xiǎn)的保障缺口仍然很大。專家建議，人均需要補(bǔ)充的重大疾病保險(xiǎn)保額至少需要30萬元，有了大病醫(yī)保后，最好再補(bǔ)充一份商業(yè)重疾險(xiǎn)。

商業(yè)重疾險(xiǎn)是屬于定額給付型，根據(jù)保單合同簽訂的保額，在疾病確診的情況下，不管其治療手段、用藥種類，都是一次性給付對應(yīng)的保額，以長期繳費(fèi)為主。而醫(yī)保屬于補(bǔ)償型，根據(jù)治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，按比例報(bào)銷藥品，并設(shè)有起付線和最高額度。

商業(yè)保險(xiǎn)對約定保單列表范圍中的重大疾病(一般在40種左右)，只要是被保險(xiǎn)人提供醫(yī)院的確診病例，就可以理賠，對于理賠金的使用完全沒有權(quán)利干涉，依照被保險(xiǎn)人的意愿使用。而基本醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)完全不同，覆蓋的病種非常多，給付的范圍很寬，但缺點(diǎn)是只有就醫(yī)才能得到理賠，也就是統(tǒng)籌基金，并且不能隨意使用統(tǒng)籌基金，統(tǒng)籌基金支付不包括乙類藥品、乙類診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目先行自付部分及丙類藥品、丙類診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目自費(fèi)部分。

　　健康險(xiǎn)的困境

根據(jù)此前六部委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《指導(dǎo)意見》)，以“湛江模式”、“太倉模式”為代表的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的方式得以從政策層面確定下來。商業(yè)健康險(xiǎn)將會越來越廣泛地參與到我國衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療產(chǎn)業(yè)體系的建設(shè)中來。

但是，從目前來看，作為人身險(xiǎn)的重要險(xiǎn)種，在國內(nèi)保險(xiǎn)市場上，健康險(xiǎn)長期處于規(guī)模較小、賠付率較高的狀態(tài)。加上管理費(fèi)用等經(jīng)營成本，健康險(xiǎn)基本處于微利或虧損狀態(tài)。

相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，自2000年以來，我國健康險(xiǎn)保費(fèi)復(fù)合增長率為24%，略高于壽險(xiǎn)23.5%的增速。然而，我國商業(yè)健康險(xiǎn)總體規(guī)模仍然不大，約為700億元，保費(fèi)收入在人身險(xiǎn)保費(fèi)總收入中所占比例一直維持在7%左右，而在歐美發(fā)達(dá)地區(qū)，健康保險(xiǎn)的保費(fèi)收入占總保費(fèi)收入的比例均達(dá)20%左右。

另一方面，盈利能力不佳也從另一角度映射出健康險(xiǎn)的困境。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，在經(jīng)營健康險(xiǎn)的100多家保險(xiǎn)公司中，80%以上的公司賠付率超過80%，其中40%左右的公司賠付率超過100%，個(gè)別公司甚至高達(dá)200%，加上代理費(fèi)和管理費(fèi)用等經(jīng)營成本，基本處于虧損狀態(tài)。我國目前有四家專業(yè)健康險(xiǎn)公司，2011年和2010年普遍虧損。

對此，申銀萬國分析師孫婷稱，虧損原因之一便是傳統(tǒng)健康險(xiǎn)經(jīng)營模式中保險(xiǎn)人處于先天弱勢地位：保險(xiǎn)公司作為第三方付費(fèi)，被保人與提供者是利益共同體，而保險(xiǎn)人不是，醫(yī)療服務(wù)的信息不對稱性使提供者成為絕對的主導(dǎo)者。

而“湛江模式”的探索者中國人保健康總裁李玉泉認(rèn)為，健康險(xiǎn)人均保費(fèi)較低也是原因之一。健康保險(xiǎn)是以疾病發(fā)生率和醫(yī)療數(shù)據(jù)變化為基礎(chǔ)的，相對壽險(xiǎn)和財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)而言，健康保險(xiǎn)的人均保費(fèi)較低，經(jīng)營成本相對較高，個(gè)人保費(fèi)一般是500到800元，群體業(yè)務(wù)人均保費(fèi)是100元左右。

“此外，與財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)、壽險(xiǎn)相比，健康保險(xiǎn)的服務(wù)鏈條更長，涉及領(lǐng)域更寬闊，甚至在一定程度上已經(jīng)跳出了保險(xiǎn)領(lǐng)域，涉及醫(yī)療、養(yǎng)生等行業(yè)。”李玉泉進(jìn)一步分析，參與主體多、風(fēng)險(xiǎn)影響因素復(fù)雜，加之受國家醫(yī)療衛(wèi)生政策和體制環(huán)境影響較大，信息不對稱，由此產(chǎn)生的逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)突出，不合理賠付較高。

　　大病保險(xiǎn)派發(fā)“紅包”

雖然上述問題的解決仍面臨很多障礙，但業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，商業(yè)健康險(xiǎn)長期不振的狀況有望隨著“大病保險(xiǎn)”政策的推出得到改善。

根據(jù)《指導(dǎo)意見》，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金，采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)的方式，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)國家鼓勵商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在承辦好大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，提供多樣化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

中德安聯(lián)人壽首席執(zhí)行官陳良認(rèn)為，這一政策首先是對健康保障意識的一次大范圍普及。醫(yī)保在大病保險(xiǎn)上選擇與商業(yè)保險(xiǎn)公司合作，本身就是對商業(yè)保險(xiǎn)公司產(chǎn)品設(shè)計(jì)、風(fēng)險(xiǎn)管理和服務(wù)品質(zhì)的重要肯定，有利于改善大眾對商業(yè)保險(xiǎn)公司的信任感和認(rèn)知度。

除了可以提高公眾保障意識，大病醫(yī)保對保險(xiǎn)公司在產(chǎn)品設(shè)計(jì)、風(fēng)險(xiǎn)管理等方面的推動作用也是顯而易見的。湘財(cái)證券分析師戚海鵬指出，《指導(dǎo)意見》的實(shí)施將推動保險(xiǎn)公司發(fā)展健康險(xiǎn)市場。

事實(shí)上，分析人士普遍認(rèn)為，保險(xiǎn)公司參與醫(yī)保將有利于突破健康險(xiǎn)發(fā)展瓶頸。安信證券日前發(fā)布報(bào)告稱，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)未能發(fā)展起來的原因主要是沒有解決好收入端和支出端的問題，“一方面購買健康保險(xiǎn)沒有稅收激勵，也不能享受更低的醫(yī)療價(jià)格；另一方面保險(xiǎn)公司無法有效控制醫(yī)療開支。”

安信證券認(rèn)為，隨著健康險(xiǎn)收入端和支出端兩方面問題的解決，保險(xiǎn)公司既可獲得龐大客戶群的第一手資料，極大地提高客戶黏性，為銷售商業(yè)保險(xiǎn)創(chuàng)造條件，又可在政府授權(quán)下監(jiān)督醫(yī)院的醫(yī)療行為，逐步積累起對醫(yī)院的約束力。

除了完善產(chǎn)品設(shè)計(jì)和加快健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)創(chuàng)新外，未來保險(xiǎn)公司加快商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的措施，還包括通過探索保險(xiǎn)公司興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參與公立醫(yī)院改制重組等途徑延長健康保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)鏈。在這樣的假設(shè)下，申銀萬國預(yù)測，中性假設(shè)下，到2050年商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)參保率有望達(dá)到40%，件均保費(fèi)500/人/年，至2050年保費(fèi)規(guī)模將由現(xiàn)在的650億元提升至8000億元，復(fù)合增長率將達(dá)7%左右。

　　有錢買點(diǎn)商業(yè)險(xiǎn) 團(tuán)險(xiǎn)額度要充足

這次大病醫(yī)保新政的推出，提高了個(gè)人就醫(yī)費(fèi)用的保障力度，那么個(gè)人還有必要再投保商業(yè)重疾險(xiǎn)嗎？

對此，中宏保險(xiǎn)精英部理財(cái)顧問趙先生告訴記者，醫(yī)保可以解決基本的醫(yī)療費(fèi)用需求，但是“保而不包”，不能滿足重疾所有治療費(fèi)用的開支。即便這次《指導(dǎo)意見》提出將對醫(yī)保報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分進(jìn)行二次報(bào)銷，但是仍然有報(bào)銷比例的限制，況且一些自費(fèi)藥以及后續(xù)的護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)等都不能在社保體系內(nèi)得到賠付。而商業(yè)重疾險(xiǎn)確診即可賠付，是對社保醫(yī)療的有力補(bǔ)充。

至于多少保額合適，鑒于人均重大疾病醫(yī)療支出已超過10萬元，所以保額至少在10萬以上，如果經(jīng)濟(jì)能力允許，建議20萬元以上為好。

還有一種情況，當(dāng)下，很多公司都會給員工購買補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，作為一項(xiàng)福利，幫助員工彌補(bǔ)社保醫(yī)療的不足。

記者在采訪中了解到，相對于個(gè)人購買重大疾病保險(xiǎn)來說，團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)很受員工的歡迎。

趙先生告訴記者，公司如果給員工買了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，還需要考慮的事情就比較簡單了，一是看補(bǔ)充的重大疾病保額是否充足，風(fēng)險(xiǎn)來臨時(shí)是否夠用？二是看如果發(fā)生重大疾病，自己是否還能勝任或承受現(xiàn)在的工作壓力？收入損失會有多大？

“實(shí)際上，很多人在得病之后因?yàn)椴幌胧ナ杖雭碓矗赡苌晕⒑棉D(zhuǎn)又投入緊張的工作中，結(jié)果導(dǎo)致疾病惡化。越是收入高地位高的人，收入的潛在損失越大，所以至少要為自己準(zhǔn)備5年的生活費(fèi)用作為重大疾病發(fā)生時(shí)的收入補(bǔ)償。”趙先生說。

　　新聞背景

發(fā)改委等6部委8月30日正式公布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》(下稱《意見》)。保障范圍是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的參保(合)，不包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)保?；I資來源于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金中，有結(jié)余的地區(qū)利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金，結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，則在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決資金來源，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機(jī)制。補(bǔ)償比例實(shí)際不低于50%，按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。