開心保保險網

8月30日《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》(下稱《意見》)頌布以后，城鄉(xiāng)居民大病保險成為熱議的焦點，雖承辦大病保險的具體細節(jié)還未出臺，作為大病保險的商業(yè)保險已經嗅到了商機，不少保險公司聞風而動，僅9月至今就有近10家公司推出重大疾病保險產品，商業(yè)健康險多日萎靡的現狀有望改變。

近日記者了解到，在“大病醫(yī)保”政策細則正在調研中，不少消費者紛紛提出疑問，這是否意味著商業(yè)重大疾病保險不再需要呢？有保險專家明確表示，對于目前醫(yī)保范圍外的藥品、檢查和材料費，醫(yī)保并不能報銷，所以重疾險的保障缺口仍然很大。專家建議，人均需要補充的重大疾病保險保額至少需要30萬元，有了大病醫(yī)保后，最好再補充一份商業(yè)重疾險。

商業(yè)重疾險是屬于定額給付型，根據保單合同簽訂的保額，在疾病確診的情況下，不管其治療手段、用藥種類，都是一次性給付對應的保額，以長期繳費為主。而醫(yī)保屬于補償型，根據治療所發(fā)生的醫(yī)療費用進行補償，按比例報銷藥品，并設有起付線和最高額度。

商業(yè)保險對約定保單列表范圍中的重大疾病(一般在40種左右)，只要是被保險人提供醫(yī)院的確診病例，就可以理賠，對于理賠金的使用完全沒有權利干涉，依照被保險人的意愿使用。而基本醫(yī)保和商業(yè)保險完全不同，覆蓋的病種非常多，給付的范圍很寬，但缺點是只有就醫(yī)才能得到理賠，也就是統籌基金，并且不能隨意使用統籌基金，統籌基金支付不包括乙類藥品、乙類診療項目和醫(yī)療服務設施項目先行自付部分及丙類藥品、丙類診療項目和醫(yī)療服務設施項目自費部分。

　　健康險的困境

根據此前六部委聯合發(fā)布的《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)，以“湛江模式”、“太倉模式”為代表的商業(yè)保險機構承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的方式得以從政策層面確定下來。商業(yè)健康險將會越來越廣泛地參與到我國衛(wèi)生服務體系、醫(yī)療產業(yè)體系的建設中來。

但是，從目前來看，作為人身險的重要險種，在國內保險市場上，健康險長期處于規(guī)模較小、賠付率較高的狀態(tài)。加上管理費用等經營成本，健康險基本處于微利或虧損狀態(tài)。

相關統計顯示，自2000年以來，我國健康險保費復合增長率為24%，略高于壽險23.5%的增速。然而，我國商業(yè)健康險總體規(guī)模仍然不大，約為700億元，保費收入在人身險保費總收入中所占比例一直維持在7%左右，而在歐美發(fā)達地區(qū)，健康保險的保費收入占總保費收入的比例均達20%左右。

另一方面，盈利能力不佳也從另一角度映射出健康險的困境。據不完全統計，在經營健康險的100多家保險公司中，80%以上的公司賠付率超過80%，其中40%左右的公司賠付率超過100%，個別公司甚至高達200%，加上代理費和管理費用等經營成本，基本處于虧損狀態(tài)。我國目前有四家專業(yè)健康險公司，2011年和2010年普遍虧損。

對此，申銀萬國分析師孫婷稱，虧損原因之一便是傳統健康險經營模式中保險人處于先天弱勢地位：保險公司作為第三方付費，被保人與提供者是利益共同體，而保險人不是，醫(yī)療服務的信息不對稱性使提供者成為絕對的主導者。

而“湛江模式”的探索者中國人保健康總裁李玉泉認為，健康險人均保費較低也是原因之一。健康保險是以疾病發(fā)生率和醫(yī)療數據變化為基礎的，相對壽險和財產險而言，健康保險的人均保費較低，經營成本相對較高，個人保費一般是500到800元，群體業(yè)務人均保費是100元左右。

“此外，與財產險、壽險相比，健康保險的服務鏈條更長，涉及領域更寬闊，甚至在一定程度上已經跳出了保險領域，涉及醫(yī)療、養(yǎng)生等行業(yè)。”李玉泉進一步分析，參與主體多、風險影響因素復雜，加之受國家醫(yī)療衛(wèi)生政策和體制環(huán)境影響較大，信息不對稱，由此產生的逆選擇和道德風險突出，不合理賠付較高。

　　大病保險派發(fā)“紅包”

雖然上述問題的解決仍面臨很多障礙，但業(yè)內人士認為，商業(yè)健康險長期不振的狀況有望隨著“大病保險”政策的推出得到改善。

根據《指導意見》，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，采取向商業(yè)保險機構購買大病保險的方式，由商業(yè)保險機構向醫(yī)療機構支付醫(yī)療費用。同時國家鼓勵商業(yè)保險機構在承辦好大病保險業(yè)務的基礎上，提供多樣化的健康保險產品。

中德安聯人壽首席執(zhí)行官陳良認為，這一政策首先是對健康保障意識的一次大范圍普及。醫(yī)保在大病保險上選擇與商業(yè)保險公司合作，本身就是對商業(yè)保險公司產品設計、風險管理和服務品質的重要肯定，有利于改善大眾對商業(yè)保險公司的信任感和認知度。

除了可以提高公眾保障意識，大病醫(yī)保對保險公司在產品設計、風險管理等方面的推動作用也是顯而易見的。湘財證券分析師戚海鵬指出，《指導意見》的實施將推動保險公司發(fā)展健康險市場。

事實上，分析人士普遍認為，保險公司參與醫(yī)保將有利于突破健康險發(fā)展瓶頸。安信證券日前發(fā)布報告稱，我國商業(yè)健康保險未能發(fā)展起來的原因主要是沒有解決好收入端和支出端的問題，“一方面購買健康保險沒有稅收激勵，也不能享受更低的醫(yī)療價格；另一方面保險公司無法有效控制醫(yī)療開支。”

安信證券認為，隨著健康險收入端和支出端兩方面問題的解決，保險公司既可獲得龐大客戶群的第一手資料，極大地提高客戶黏性，為銷售商業(yè)保險創(chuàng)造條件，又可在政府授權下監(jiān)督醫(yī)院的醫(yī)療行為，逐步積累起對醫(yī)院的約束力。

除了完善產品設計和加快健康保險業(yè)務創(chuàng)新外，未來保險公司加快商業(yè)健康保險發(fā)展的措施，還包括通過探索保險公司興辦醫(yī)療機構、參與公立醫(yī)院改制重組等途徑延長健康保險產業(yè)鏈。在這樣的假設下，申銀萬國預測，中性假設下，到2050年商業(yè)醫(yī)療險參保率有望達到40%，件均保費500/人/年，至2050年保費規(guī)模將由現在的650億元提升至8000億元，復合增長率將達7%左右。

　　有錢買點商業(yè)險 團險額度要充足

這次大病醫(yī)保新政的推出，提高了個人就醫(yī)費用的保障力度，那么個人還有必要再投保商業(yè)重疾險嗎？

對此，中宏保險精英部理財顧問趙先生告訴記者，醫(yī)保可以解決基本的醫(yī)療費用需求，但是“保而不包”，不能滿足重疾所有治療費用的開支。即便這次《指導意見》提出將對醫(yī)保報銷后個人負擔的部分進行二次報銷，但是仍然有報銷比例的限制，況且一些自費藥以及后續(xù)的護理費、營養(yǎng)費、誤工費等都不能在社保體系內得到賠付。而商業(yè)重疾險確診即可賠付，是對社保醫(yī)療的有力補充。

至于多少保額合適，鑒于人均重大疾病醫(yī)療支出已超過10萬元，所以保額至少在10萬以上，如果經濟能力允許，建議20萬元以上為好。

還有一種情況，當下，很多公司都會給員工購買補充醫(yī)療保險，作為一項福利，幫助員工彌補社保醫(yī)療的不足。

記者在采訪中了解到，相對于個人購買重大疾病保險來說，團體醫(yī)療保險很受員工的歡迎。

趙先生告訴記者，公司如果給員工買了補充醫(yī)療保險，還需要考慮的事情就比較簡單了，一是看補充的重大疾病保額是否充足，風險來臨時是否夠用？二是看如果發(fā)生重大疾病，自己是否還能勝任或承受現在的工作壓力？收入損失會有多大？

“實際上，很多人在得病之后因為不想失去收入來源，可能稍微好轉又投入緊張的工作中，結果導致疾病惡化。越是收入高地位高的人，收入的潛在損失越大，所以至少要為自己準備5年的生活費用作為重大疾病發(fā)生時的收入補償。”趙先生說。

　　新聞背景

發(fā)改委等6部委8月30日正式公布《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》(下稱《意見》)。保障范圍是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合的參保(合)，不包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)保?；I資來源于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農合基金中，有結余的地區(qū)利用結余籌集大病保險資金，結余不足或沒有結余的地區(qū)，則在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合年度提高籌資時統籌解決資金來源，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合多渠道籌資機制。補償比例實際不低于50%，按醫(yī)療費用高低分段制制定支付比例，原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。商業(yè)保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規(guī)定免征營業(yè)稅。