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一年來，城鄉(xiāng)居民大病保險在27個省份紛紛出臺政策，取得令人矚目的進展，在籌資、報銷范圍、最低補償比例、結算管理等基本政策方面有所突破，青海、山東更實現(xiàn)了全省運行。

然而，經(jīng)過一年的推進，期以市場機制引入社會保障制度，提高大病保險管理運營效率的創(chuàng)舉，仍面臨層層考驗——商業(yè)保險公司經(jīng)辦的大病保險籌資水平低下、政商系統(tǒng)對接困難、合作模式過于龐雜、隱性價格競爭已經(jīng)潛伏……諸多問題的凸顯，致商業(yè)保險公司從承辦大病保險業(yè)務之初，已經(jīng)需要承擔較大經(jīng)營風險，步履維艱。為大病保險更健康、可持續(xù)的發(fā)展埋下隱憂。

“1年了，看著插上小紅旗的地區(qū)越來越多，但實際進程卻比較緩慢，現(xiàn)實困難比想象的多。”8月底，一位參與大病保險項目的保險公司人士對本報記者感慨道。

2012年8月底，衛(wèi)生部、人社部、保監(jiān)會等六部委聯(lián)合發(fā)布《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》（下稱“《意見》”）。針對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保人大病負擔重的情況，提出引入市場機制，并規(guī)定城鄉(xiāng)居民大病保險采取向商業(yè)保險機構投保的形式運作。

該《意見》被業(yè)內(nèi)多解讀為利好，將給保險機構尤其從事人身險業(yè)務的公司，提供大量社保、醫(yī)療數(shù)據(jù)以強化精算力量并有效控制風險。此外，參與政府項目、便于占領一方市場等益處也吸引了不少全國性保險公司。

時至今日，大病保險制度落地恰滿一年，9家保險公司參與了全國23個省份的大病保險業(yè)務，覆蓋人數(shù)超過2億人。

實踐證明，這一政商合作模式能夠達到共贏。例如，人保健康與北京平谷區(qū)政府以“共保聯(lián)辦”的方式經(jīng)辦當?shù)匦罗r(nóng)合基本醫(yī)療保險。聯(lián)合辦公后，2012年平谷區(qū)新農(nóng)合基金支出僅增長0.02%，而全市該項支出平均增長率為9%，節(jié)省基金支出1365萬元。

“但并不是所有地方政府都像平谷那樣開明，把社保和醫(yī)療系統(tǒng)都慷慨拿出來對接。”多位參與大病保險經(jīng)辦的保險業(yè)內(nèi)人士對本報記者稱，要從地方政府和醫(yī)院近乎“壟斷”的項目中分一杯羹并不容易。“個別省份甚至明確表態(tài)暫不開展。而部分已出臺該政策的地區(qū)，工作進展也很緩慢。”

而保險公司方面，為競爭而主動或被動向政府壓低承保價格，未經(jīng)充分精算的承保屢見不鮮，也為公司未來可能的高賠付埋下隱患。

近期，保監(jiān)會負責大病保險的相關部門正在多地考察調(diào)研，希望通過加強協(xié)調(diào)與監(jiān)管，促進保險公司參與經(jīng)辦大病保險業(yè)務更健康、可持續(xù)。

低收入高風險

“已開展的項目中，保險公司在大病里的籌資水平普遍偏低，與保障水平不匹配。一些地區(qū)公布的招標方案，測算下來保費難以彌補賠款。”人保健康總裁李玉泉在近期一場六部委均有代表出席的大病保險研討會上發(fā)言稱。

由對外經(jīng)濟貿(mào)易大學保險學院出具的一份報告顯示，各地對大病保險的籌資標準不一，既有全省城鄉(xiāng)統(tǒng)一標準，如湖北、廣西，也有城鄉(xiāng)區(qū)別對待，如遼寧、安徽等。其中山東僅針對新農(nóng)合參合人員的大病保險籌資標準為15元，四川省則規(guī)定試點期間，各地市籌資標準可在10-40元區(qū)間。

“還有一些省級標準是25元，下放到市級標準就降到15元了。”一位參加研討會的人士表現(xiàn)出憂慮。

據(jù)一位接近保監(jiān)會人士透露，目前保險公司承辦大病醫(yī)保的保費收入僅為“幾十億元”的規(guī)模，賠付為“幾億元”。依據(jù)此前有學者總結承保大病“一年賺、兩年平、三年賠”的規(guī)律，現(xiàn)階段并非依據(jù)正常測算出的低保費收入，將為兩年后可能到來的大規(guī)模賠付埋下隱患。

商業(yè)健康保險的核保程序可在一定程度上規(guī)避經(jīng)營風險，但大病醫(yī)保沒有核保要求，換句話說，不管投保人是否有既往病史，都要納入保障范圍。因此大病保險的風險系數(shù)高于普通商業(yè)健康險，針對該項目的風險管控和產(chǎn)品設計也對保險業(yè)的經(jīng)營提出了很高的要求。

多位業(yè)內(nèi)人士分析，這或與政商雙方對保險公司參與大病保險性質(zhì)的意識不同。“保險公司在這個項目中沒有絕對的定價權。部分政府傾向于認為保險公司是來兜底的，對于保險公司合理的經(jīng)辦管理費用和保本微利的原則不予認可。有的地方將風險調(diào)節(jié)機制變成了僅僅是結余返還的單向調(diào)節(jié)，沒有形成風險共擔機制。”

多地政府實施細則中，均規(guī)定采取招標形式“一個地方確立一家保險公司承辦”大病保險項目。“保險公司為了能在競標中勝出，對低價格只能咬牙承受。”前述參與大病保險項目的人士坦言。

另一重要原因也在保險公司的內(nèi)部績效機制。從大病保險制度出臺前與政府合作的補充醫(yī)療保險經(jīng)驗來看，“保險公司的業(yè)務經(jīng)理績效只與保費收入掛鉤，而不會與賠付支出相關。所以前幾年保險公司做的大量不計較低保費收入的補充醫(yī)療保險項目，最后都賠付慘重”。

有過補充醫(yī)療保險項目經(jīng)驗，人身險公司參與大病的態(tài)度開始趨于謹慎。大病保險政府招標間有出現(xiàn)流標現(xiàn)象，“因為有的政府提出的履約保證金要求太高，有的地方要求一賠到底，這些嚴苛的要求在公司內(nèi)部很難達成一致意見。”上述人士對本報稱。

一些地方在招標過程中還要求保險公司提供數(shù)額較大的履約保證金，并要求無息存放三年，進一步增加了保險公司的成本。還有一些地方要求預留10%-15%的保險費待保險期間結束后再另行撥付，這種做法往往導致在保險期間內(nèi)，保險公司支付的賠款超過收到的保費，無形中增加了保險公司的負擔。

而部分地區(qū)要求賠付“上不封頂”確實困擾參與大病保險的公司。就連備受推崇的“太倉模式”中，也采用的是“上不封頂”的賠付模式。如何合理配置有限的醫(yī)療資源是保險公司和政府在大病保險中都應當仔細斟酌的問題。

人保健康與江蘇太倉政府利用基本醫(yī)?；鸾Y余，提出“差異性繳費、公平性待遇、傾斜性補償”的大病保障方案。太倉醫(yī)保部門按職工每人每年50元、居民每人每年20元的標準，向人保健康購買大病保險服務。

繳費標準不同，但職工和居民享受同樣保障待遇。參保個人單次住院自付1萬以上或年度累計超過1萬元，按照53%-82%的分級累進補償標準予以補償。

“自付費用越大，補償比例越高，且報銷額度不設封頂線。”李玉泉介紹道。2011年該項目覆蓋人群 51.76萬人。2012達到近55萬人。

盡管《意見》中載明，承辦大病保險的公司承擔經(jīng)營風險，自負盈虧。但同時也提到“要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構盈利率”。

研討會上，多部門專家和保險業(yè)人士提出建議，希望“政府部門招標過程中，避免單純追求低價的做法，給商業(yè)保險公司預留適度、合理的經(jīng)營空間”。同時“改變目前普遍把大病保險收支結余進行固定的簡單做法，引入激勵機制，建立動態(tài)的調(diào)整機制，以此調(diào)動保險公司管控賠付風險、降低管理成本的積極性”。

對外經(jīng)貿(mào)大學保險學院院長王穩(wěn)教授則直言，大病保險要想成為長效機制，籌資比例不能太低，而保障水平也不能太高，尤其保障責任不能“上不封頂”，否則將給社會保障體系及商業(yè)公司的運行帶來巨大的壓力，而應該通過社會救助、商業(yè)再保險等制度建立醫(yī)療費用的多元補償機制，以進一步緩解參保人員的負擔。

系統(tǒng)對接阻力大

能有效接入社保醫(yī)療系統(tǒng)，掌握相關醫(yī)療數(shù)據(jù)，進而掌控醫(yī)療風險，是承辦大病保險的保險公司最為看重的關鍵。但即便已經(jīng)出臺大病保險政策的地區(qū)，在系統(tǒng)對接操作中仍遇到不小的阻力，業(yè)務推進緩慢。

據(jù)介紹，商業(yè)保險公司需要對接的系統(tǒng)有兩個，一是社保系統(tǒng)，涉及到對參保人員的身份信息收集、結算服務等功能；另一個是醫(yī)院的醫(yī)療系統(tǒng)，對病人病歷、診斷意見、用藥情況等有詳細記錄。“跟醫(yī)院進行系統(tǒng)對接，對醫(yī)療費用風險的控制很重要，關鍵是接通后可以實時掌握就診記錄，并即時核對醫(yī)療、用藥費用清單。”一位參與經(jīng)辦的保險公司人士稱。

保險公司介入后，能有效控制并減少不合理的醫(yī)療費用，“這樣做雖有成效但難度很大，涉及到醫(yī)院的利益，很難順利讓對方拿出系統(tǒng)進行對接”。該人士續(xù)稱。

同樣因缺乏醫(yī)療實時數(shù)據(jù)的商業(yè)健康險行業(yè)，也在“苦苦支撐”業(yè)務。一家大型專業(yè)健康險經(jīng)營機構高層曾在一個閉門會議中抱怨，“我們拿不到醫(yī)療數(shù)據(jù)，需要人工把客戶的病歷和處方翻譯成ICD-10和藥品代碼?，F(xiàn)在國內(nèi)也在用ICD-10（國際疾病分類，是WHO根據(jù)疾病的病因、病理等特分類，使其成為一個有序的組合），但都是滯后的，部分甚至還是錯誤的。”

所以，除了類似人保健康、中國人壽等全國性保險公司參與政府補充醫(yī)療和大病保險外，其余專業(yè)健康險公司，很多只能傾向于做高端健康險業(yè)務。“缺乏數(shù)據(jù)支撐，風險具有一定不可預測性，只有高端業(yè)務對價格的敏感性不高，即便使用昂貴的藥也能平衡風險。”但這樣一來，并不能給投保人最大的經(jīng)濟實惠。

多方人士認為，大病保險推進緩慢的另一個原因是人員編制系統(tǒng)縮減導致的成本測算不一致。

此前衛(wèi)生部承接新農(nóng)合項目時并沒有特別增加編制，而是采取讓保險公司經(jīng)辦的方式。“經(jīng)辦幾年看來確實有成效，我們替醫(yī)保中心來做醫(yī)療風險管控，這樣不僅融入了風險管控平臺，對醫(yī)保基金本身減少風險也是有利的。”一位保險公司人士稱。

以廣東湛江為例，如果由湛江市政府承擔相應的管理和服務，按常規(guī)人力配置比例測算，當?shù)卣枰谠谢A上增加750個人員編制。但人保健康參與管理后，湛江醫(yī)保部門沒有增加人員編制，原有管理人員反而減少20多名。

但是，多位參與推進大病保險項目的人士稱，在一些難以推進的地方政府持有另一種想法，認為如果以增加編制的方式來自行承辦該業(yè)務，則人力和辦公成本是走財政劃撥體系，不占用大病保險基金，而保險公司的這筆費用是算在基金支付范圍內(nèi)。所以部分政府堅持認為其自行承辦的成本將比保險公司承辦低。

“如果地方政府不愿配合對接系統(tǒng)，我們的承保業(yè)務就沒法開展。”一位參與該項目的業(yè)內(nèi)人士說。

另一個關于系統(tǒng)的現(xiàn)實突出問題是，社會醫(yī)療保險IT系統(tǒng)平臺在各地并不統(tǒng)一，保險公司需要與多個統(tǒng)籌單位系統(tǒng)對接，系統(tǒng)多、接口多、標準不統(tǒng)一，從而導致系統(tǒng)開發(fā)維護成本高，資源效率低下。

“建議建立統(tǒng)一的社保系統(tǒng)平臺，提升基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次和運營服務效率。”陽光保險集團總裁李科在前述研討會上說。

“一家之爭”隱憂

《意見》中載明，“通過政府招標選定承辦大病保險的商業(yè)機構”。據(jù)對外經(jīng)濟貿(mào)易大學保險學院出具相關報告統(tǒng)計，在各地實施細則中，大致分為“對承辦主體數(shù)量限制”和“城鄉(xiāng)機構區(qū)別對待”兩種具體實施方式。

其中最多的是“各統(tǒng)籌地區(qū)大病保險業(yè)務原則上由一家商業(yè)保險機構承辦”，包括四川、新疆、陜西、廣西等省市自治區(qū)。

對政府而言，只由1家機構承辦或許在對接合作中有便利之處，但在引入市場化機制的政策初衷上，無疑設置了一道“隔離墻”。并且在招標過程中，參與競標的保險公司也認為“招標方案對專業(yè)技術和服務質(zhì)量方面重視不夠。并且招標過程缺乏必要的監(jiān)督和管理，導致招標結果有失公允”。

不僅如此，大病保險制度出臺僅一年，各地政策陸續(xù)出爐的時間更加優(yōu)先，但在招標過程中過分依賴定價及費率的惡性競爭已經(jīng)出現(xiàn)，給大病保險制度的健康可持續(xù)發(fā)展帶來隱憂。

就在7月，兩家大型保險集團的安徽地區(qū)分公司就為一宗涉及3億保費規(guī)模的大病醫(yī)保招投標激烈競爭。其中一方競標失利后，對當?shù)蒯t(yī)保中心和招管局提起了行政訴訟（詳見本報7月19日刊《合肥3億醫(yī)保奪標大戰(zhàn)》一文）。

在近期舉辦的大病醫(yī)保研討會上，保險業(yè)人士提議盡管研究制定“大病保險招投標工作指導意見”。他們認為，應當加強對招標代理機構的資質(zhì)管理和過程監(jiān)督，對于違反規(guī)定的要堅決取消其代理資格。

與此同時，“及時足額劃撥大病保險保費”、“取消招投標以及業(yè)務開展過程中收取投標保證金和理賠保證金等費用”等也成為保險業(yè)人士在會議上呼吁的重點。

也有專家提出，目前大病保險推進時間不長，已經(jīng)形成湛江、太倉、平谷和襄陽等若干模式，這是政府管理“有形之手”與市場機制“無形之手”有機結合的成功案例，實現(xiàn)了一舉多贏的良好效果。但是，模式過多也給經(jīng)辦造成效率下降等現(xiàn)實問題，建議通過不斷摸索，將多種模式相對固化，以期提高政商雙方的管理及運營效率。

值得一提的是，政策出臺一年來，大病保險這一涉及十多億人切身利益的民生工程，已在各地引起廣泛關注。部分省份雖然在大病保險實施方案出臺的實踐上較為靠前，但政策的相關規(guī)定較為空泛，具體的實施細節(jié)還有待進一步明確；但也有多地出臺并實施的大病保險保障內(nèi)容與《意見》相比，已經(jīng)做出超前的制度設計。

例如《意見》中規(guī)定的大病保險保障對象是“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險”和“新農(nóng)合”參保（合）人員。而部分省份，如吉林、湖南等省份，擴大了保障對象范圍，還將城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險人員納入。

對外經(jīng)濟貿(mào)易大學保險學院出具的相關報告認為，隨著城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和城市化進程的不斷推進，城鄉(xiāng)二元結構正在逐步消除，推行城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化將成為未來醫(yī)療體制改革的重點。而未來覆蓋城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以及新農(nóng)合的參保（合）人員，將是大勢所趨。