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認識保險佛山市大病保險理賠出新政: 摘要：近日，《佛山市大病保險暫行辦法（征求意見稿）》和《佛山市居民住院基本醫(yī)療保險辦法（征求意見稿）》在市政府網(wǎng)站征詢公眾意見，其中大病保險理賠最高達20萬元/年。參保人一個社保年度內(nèi)，個人自付的醫(yī)療費用累計超過2萬元（含）至5萬元的部分，由大病保險基金支付60%；累計超過5萬元（含）至10萬元的部分，由大病保險基金支付70%；累計超過10萬元（含）以上的部分，由大病保險基金支付80%。據(jù)悉，兩項新政將于7月1日開始實施。
職工大病保險理賠最高達50萬
“進一步緩解看病貴，是大病保險推出的初衷。”佛山市人社局醫(yī)?？瓶崎L楊萌表示，大病保險將惠及已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和居民住院基本醫(yī)療保險的所有人。意見稿中，賠付比例依自費金額不同劃為三個等級，個人自付的醫(yī)療費用越高，基金賠付的比例就越高，其中大病保險理賠最高支付限額為20萬元/年。楊萌表示，大病保險保障的前提是需要在政策范圍內(nèi)，如使用自費藥物和醫(yī)療服務(wù)，則不能納入賠付。楊萌表示，此新政將是原有醫(yī)保項目的疊加。方案出臺前，除最高為6萬元的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險外，佛山城鎮(zhèn)職工還享有補充醫(yī)療保險。補充醫(yī)保由社保部門從醫(yī)療保險費中每人每月抽取4元，向商業(yè)保險公司投保，其最高支付限額為30萬元。而居民醫(yī)保最高額度則為16萬元?，F(xiàn)在加上即將出臺的大病醫(yī)保，職工和居民醫(yī)保的大病保險理賠最高賠付金額將分別達到50萬和36萬元。目前，佛山參保人在五區(qū)及廣州的定點醫(yī)院已可以實現(xiàn)實時結(jié)算。如在省內(nèi)其他醫(yī)院或省外就醫(yī)診治，目前還需參保人先墊付醫(yī)藥費，再到相關(guān)部門報銷。
居民醫(yī)保個人繳費上漲
《佛山市居民住院基本醫(yī)療保險辦法》也在征詢公眾意見。7月1日后，居民住院基本醫(yī)療保險待遇將普遍提高2%至5%。此外，還首次規(guī)定了可申請家庭病床的7類病人。根據(jù)《辦法》，住院起付標準為：三級醫(yī)院1200元/次，二級醫(yī)院600元/次，一級醫(yī)院400元/次，統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額是20萬元，待遇普遍提高2%至5%。此外，門診特定病種醫(yī)療費用報銷不設(shè)起付標準，并可獲7成報銷。待遇提高同時，居民醫(yī)保個人繳費標準也有所上漲，較早前增加60-100元，今年度五區(qū)統(tǒng)一為258元/人。經(jīng)核定的佛山籍農(nóng)村五保戶等13類特殊人群，其個人保險費予以免交。據(jù)悉，《辦法》首次規(guī)定了可申請家庭病床的7類病人，包括慢性阻塞性肺氣腫急性發(fā)作、惡性腫瘤晚期（放療、化療、熱療除外）、腦血管意外癱瘓康復(fù)期等。根據(jù)《辦法》，參加居民醫(yī)保的女性參保人一次性生育醫(yī)療補貼，標準為：陰式分娩1000元，較此前提高400元；剖宮產(chǎn)及雙胎以上妊娠分娩1500元，較此前提高500元。此外，該征求意見稿還顯示，門診特定病種醫(yī)療費用報銷不設(shè)起付標準。參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)診斷、治療門診特定病種的基本醫(yī)療費用納入基金支付范圍，由統(tǒng)籌基金按70%比例支付至限額標準。其中，參保人患有下列病種之一的，可申請開設(shè)家庭病床：慢性阻塞性肺氣腫急性發(fā)作；惡性腫瘤晚期（放療、化療、熱療除外）；腦血管意外癱瘓康復(fù)期；慢性心功能不全三級以上疾病；慢性多器官功能衰竭；肝硬化失代償期；長期臥床并發(fā)肺部感染或褥瘡。相關(guān)鏈接：大病保險理賠賠付率可合理協(xié)商近日，保監(jiān)會出臺《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》），明確了大病保險承保企業(yè)的市場準入、招投標管理、結(jié)算理賠等方面的“門檻”。保監(jiān)會稱，《辦法》是在六部委出臺的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險指導(dǎo)意見》基礎(chǔ)上，做了新的要求和明確。對于開辦大病保險的保險公司，必須符合償付能力充足、近三年內(nèi)無重大違法違規(guī)行為、配備具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專業(yè)人員等條件。保險公司需要制定大病保險專屬產(chǎn)品，并根據(jù)投保人提供的基本醫(yī)保經(jīng)驗數(shù)據(jù)，建立大病保險精算模型，科學(xué)制定產(chǎn)品參數(shù)、厘定費率，審慎定價。加強大病保險與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助的銜接，提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)和異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。保險公司要對大病保險單獨核算，嚴格核定業(yè)務(wù)成本，據(jù)實列支大病保險經(jīng)營費用支出，加強費用管控力度，降低大病保險管理成本，提高經(jīng)營效率?！掇k法》特別要求，保險公司要遵循收支平衡、保本微利的原則，與投保人（地方政府授權(quán)的部門）協(xié)商合理確定大病保險理賠賠付率、費用加利潤率。建立動態(tài)風(fēng)險調(diào)整機制，根據(jù)實際經(jīng)營結(jié)果、醫(yī)保政策調(diào)整和醫(yī)療費用變化情況，通過調(diào)整下一保險期間保險責(zé)任、保險費率等方式，對保險期間的超額結(jié)余和政策性虧損等盈虧情況進行風(fēng)險調(diào)節(jié)，確保大病保險業(yè)務(wù)可持續(xù)發(fā)展。; #大病保險理賠 #保險理賠 #大病保險
2024-09-03 16:23:22

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