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行業(yè)資訊 上海試點(diǎn)保險理賠新機(jī)制 險企入駐醫(yī)調(diào)委

摘要：上海市響應(yīng)市司法局“加快推進(jìn)保險理賠新機(jī)制”的號召，積極配合保險部門開展試點(diǎn)工作，保險理賠機(jī)制引入到調(diào)解平臺，力爭在醫(yī)患糾紛保險領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)重點(diǎn)突破，以加快研究出臺可行性較強(qiáng)的評估試點(diǎn)工作方案。上海市徐匯區(qū)召開醫(yī)患糾紛人民調(diào)解聯(lián)席會議，回顧了徐匯區(qū)醫(yī)調(diào)辦成立一年多以來的工作。迄今，該區(qū)醫(yī)調(diào)辦成功調(diào)解424例醫(yī)患糾紛，調(diào)解成功率為72.9%；受理索賠1億余元，實(shí)際賠付1483余萬元，實(shí)際賠付率15.9%。該區(qū)醫(yī)調(diào)委為30起重大糾紛出了45次現(xiàn)場，成功化解28起。同時，他們還整合資源，由區(qū)法院派出法官在醫(yī)調(diào)辦設(shè)立“巡回法庭”，做到“能調(diào)則調(diào)，能判則判”，截止目前，“巡回法庭”已開庭審理3起案件，其中2起已判決。另悉，根據(jù)市司法局“加快推進(jìn)保險理賠新機(jī)制”的要求，徐匯區(qū)醫(yī)調(diào)辦積極配合保險部門開展試點(diǎn)。今年4月，負(fù)責(zé)本市醫(yī)責(zé)險理賠工作的相關(guān)保險公司進(jìn)駐徐匯區(qū)醫(yī)調(diào)委，全程參與醫(yī)患糾紛的受理、現(xiàn)場調(diào)查、專家咨詢、調(diào)解、簽訂協(xié)議及后續(xù)保險理賠工作，形成醫(yī)調(diào)委搭建平臺、多方協(xié)作化解糾紛的局面。這也是本市首次將保險理賠機(jī)制引入人民調(diào)解平臺，實(shí)現(xiàn)保險理賠與醫(yī)患糾紛人民調(diào)解的對接，使醫(yī)患糾紛化解機(jī)制變得更為完善。徐匯區(qū)醫(yī)調(diào)辦主任許曉蕾告訴記者，現(xiàn)在，憑借人民調(diào)解協(xié)議書，可以直接申請保險理賠。保險公司全程參與醫(yī)療糾紛調(diào)解，能夠更了解糾紛的詳細(xì)情況，理賠工作也會變得順暢、便捷。

　　去年試點(diǎn)總結(jié)：逾六成醫(yī)患糾紛調(diào)解成功

涉及賠付2330萬元據(jù)了解，自2011年8月底全市醫(yī)患糾紛人民調(diào)解工作全面推進(jìn)以來，各區(qū)縣醫(yī)調(diào)委共受理醫(yī)患糾紛885件，占全年總數(shù)的66%；調(diào)解成功544件，占全年總數(shù)的62%；涉及賠付金額為2330萬元，人民調(diào)解協(xié)議即時履行率近90%。其中，在上述全部調(diào)解成功的醫(yī)患糾紛中，有30%的糾紛由于人民調(diào)解的獨(dú)特優(yōu)勢和作用，最終促使醫(yī)患雙方達(dá)成諒解，沒有發(fā)生任何賠（補(bǔ)）償。記者獲悉，糾紛主要來自于市級和區(qū)級公立醫(yī)院。涉及市區(qū)兩級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的糾紛占糾紛約數(shù)約86%。糾紛主要分布于中心城區(qū)。其中，徐匯區(qū)浦東新區(qū)遠(yuǎn)高于其他區(qū)縣，占到全市總量的50%。在郊區(qū)中，閔行松江兩區(qū)的糾紛受理量相對較高。加快推進(jìn)保險理賠新機(jī)制此外，專家咨詢在糾紛化解中的重要作用日益顯現(xiàn)。各區(qū)縣醫(yī)調(diào)委已對46件糾紛啟動了專家咨詢。通過專家咨詢，使原本持非理性高額索賠要求的患方當(dāng)事人，以及堅(jiān)持認(rèn)為無過錯的醫(yī)方當(dāng)事人的態(tài)度發(fā)生了根本轉(zhuǎn)變，促成20件糾紛得到成功調(diào)解。據(jù)悉，本市將加快推進(jìn)保險理賠新機(jī)制開發(fā)試點(diǎn)工作。市司法局將會同市衛(wèi)生局上海保監(jiān)局申康醫(yī)院發(fā)展中心，組織保險公司醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同開展“醫(yī)患糾紛人民調(diào)解保險理賠新機(jī)制”的開發(fā)工作，加快研究出臺可行性較強(qiáng)的評估試點(diǎn)工作方案，力爭在醫(yī)患糾紛保險領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)重點(diǎn)突破。據(jù)介紹，目前本市正在著手建立健全醫(yī)患糾紛突發(fā)事件的應(yīng)急處置機(jī)制，出臺現(xiàn)場應(yīng)急處置預(yù)案和規(guī)范。

　　醫(yī)患糾紛人民調(diào)解新機(jī)制發(fā)揮的積極作用

一是組織隊(duì)伍建設(shè)全面加強(qiáng)。截至2011年底，市和區(qū)縣司法局已全面設(shè)立醫(yī)患糾紛人民調(diào)解工作辦公室，配備工作人員55名。各區(qū)縣都已按照第三方調(diào)解的要求，重新組建了醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會，共選聘人民調(diào)解員146名。其中，退休醫(yī)務(wù)人員46名，公檢法司等部門退休人員56名。市司法局牽頭建立了由醫(yī)學(xué)、法律、心理咨詢等方面共906名專家組成的市醫(yī)患糾紛人民調(diào)解專家咨詢委員會。二是糾紛調(diào)處能力明顯提高。醫(yī)患糾紛人民調(diào)解工作在本市全面推進(jìn)以來，各區(qū)縣在短短4個月內(nèi)的糾紛受理數(shù)量已經(jīng)超過了2010年全年的醫(yī)患糾紛受理數(shù)，并比2008年和2009年全年的受理數(shù)分別增長了72%和20%左右。同時，通過醫(yī)調(diào)委的積極努力，避免和化解了10余起因醫(yī)患矛盾激化而引發(fā)的群體性糾紛。各區(qū)縣醫(yī)調(diào)委還對46件糾紛啟動了專家咨詢，并促成其中的20件糾紛得到成功調(diào)解。人民調(diào)解的第三方優(yōu)勢和社會效果日益顯現(xiàn)。三是社會影響和作用持續(xù)擴(kuò)大。通過本市各主要報紙、電視、廣播、網(wǎng)絡(luò)等新聞媒體，采用政策解讀、專題訪談、典型案例、公益廣告等方式，對醫(yī)患糾紛人民調(diào)解工作進(jìn)行集中宣傳，進(jìn)一步引導(dǎo)市民在發(fā)生醫(yī)患糾紛后能首選人民調(diào)解方式化解矛盾糾紛，不斷提高新機(jī)制的社會覆蓋面和公眾知曉度，“有醫(yī)患糾紛，找人民調(diào)解”的社會氛圍初步形成。四是相關(guān)配套制度不斷完善。按照《人民調(diào)解法》和《上海市人民政府關(guān)于開展醫(yī)患糾紛人民調(diào)解工作的若干意見》的有關(guān)規(guī)定，市司法局對醫(yī)患糾紛人民調(diào)解新機(jī)制的實(shí)施事項(xiàng)作出了具體規(guī)定，保證了新機(jī)制的“落地施行”。就醫(yī)患糾紛人民調(diào)解的組織隊(duì)伍建設(shè)、調(diào)解工作程序、專家咨詢流程等事項(xiàng)，制定了相應(yīng)的配套制度，先后下發(fā)了6個規(guī)范性文件和《醫(yī)患糾紛人民調(diào)解工作手冊》，著力從制度上系統(tǒng)地規(guī)范醫(yī)患糾紛人民調(diào)解工作，全市醫(yī)患糾紛人民調(diào)解工作科學(xué)化、規(guī)范化水平進(jìn)一步提升。五是部門銜接聯(lián)動日益增強(qiáng)。注重加強(qiáng)與衛(wèi)生行政、法院、保監(jiān)、公安等部門的密切聯(lián)系與溝通，共同研究保險理賠、秩序維護(hù)落實(shí)各項(xiàng)工作措施，區(qū)縣醫(yī)調(diào)辦、醫(yī)調(diào)委與轄區(qū)內(nèi)三級醫(yī)院和衛(wèi)生行政部門聯(lián)系銜接、與法院訴調(diào)對接、與公安部門聯(lián)動等各類銜接機(jī)制建設(shè)穩(wěn)步推進(jìn)，較好地確保了醫(yī)患糾紛人民調(diào)解工作的連續(xù)性和穩(wěn)定性。六是保障機(jī)制措施更加有力。加強(qiáng)對各區(qū)縣的指導(dǎo)力度，推動各區(qū)縣認(rèn)真研究和協(xié)調(diào)解決本區(qū)縣在推進(jìn)這項(xiàng)工作中遇到的實(shí)際困難和問題，積極落實(shí)醫(yī)患糾紛人民調(diào)解工作的經(jīng)費(fèi)保障措施，堅(jiān)持調(diào)解不收費(fèi)原則，將所需經(jīng)費(fèi)全部納入司法局年度部門預(yù)算。同時，各區(qū)縣還因地制宜，按照交通便利、簡潔寬敞、體現(xiàn)中立性的要求，切實(shí)完成本區(qū)縣調(diào)解場所的選址與建設(shè)工作。

　　醫(yī)患糾紛保險試點(diǎn)重要探究內(nèi)容

2012年，市司法局將在深入調(diào)研的基礎(chǔ)上，著重從拓展保險服務(wù)內(nèi)容、保險對象覆蓋面、出險理賠環(huán)節(jié)等方面，進(jìn)一步推動和完善現(xiàn)有的醫(yī)療責(zé)任保險制度。加快制定醫(yī)患糾紛人民調(diào)解保險理賠新機(jī)制方案，力爭在醫(yī)患糾紛保險領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)重點(diǎn)突破，充分發(fā)揮保險在化解醫(yī)患糾紛中的風(fēng)險分擔(dān)作用。在鼓勵區(qū)縣進(jìn)一步調(diào)整和充實(shí)有關(guān)調(diào)解人員的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化對人民調(diào)解員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)患糾紛人民調(diào)解工作水平。積極開展針對各區(qū)縣的專項(xiàng)督導(dǎo)工作，重點(diǎn)督導(dǎo)市委、市政府及市司法局有關(guān)文件規(guī)定的落實(shí)情況，并且按照“分類指導(dǎo)，重點(diǎn)突破”的原則，著重督促中心城區(qū)配齊配強(qiáng)醫(yī)調(diào)辦、醫(yī)調(diào)委工作人員，努力提高醫(yī)患糾紛受理量和化解成功率。加強(qiáng)醫(yī)調(diào)辦、衛(wèi)生行政部門、公安局、法院、醫(yī)調(diào)委、辦醫(yī)主體、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等相關(guān)部門、組織間的溝通銜接，定期研究分析調(diào)解機(jī)制運(yùn)行中的問題，制定相應(yīng)對策。完善醫(yī)調(diào)辦例會制度，定期召開工作例會，總結(jié)交流醫(yī)調(diào)工作運(yùn)行情況，查找薄弱環(huán)節(jié)，研究制定改進(jìn)措施。重視信息報送工作，定期由相關(guān)部門共同向市委、市政府上報醫(yī)患糾紛人民調(diào)解工作信息。匯編全市醫(yī)患糾紛人民調(diào)解工作典型案例，重點(diǎn)研究、探索建立醫(yī)患糾紛人民調(diào)解案例評析指導(dǎo)機(jī)制，通過查找糾紛調(diào)解中的薄弱環(huán)節(jié)，分析總結(jié)典型案例中的化解方法及經(jīng)驗(yàn)，努力提高人民調(diào)解員的調(diào)解水平，積極指導(dǎo)和推動區(qū)縣進(jìn)一步做好疑難復(fù)雜糾紛個案的化解工作。積極配合公安等相關(guān)職能部門，建立健全醫(yī)患糾紛應(yīng)急處置機(jī)制，出臺處置預(yù)案和規(guī)范，力爭在制度和操作兩個層面，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常秩序維護(hù)工作能實(shí)現(xiàn)明顯轉(zhuǎn)變。按照市領(lǐng)導(dǎo)的要求，積極配合新聞宣傳部門，進(jìn)一步加大宣傳力度，通過各種途徑廣泛向社會宣傳醫(yī)患糾紛人民調(diào)解新機(jī)制，引導(dǎo)群眾樹立調(diào)解優(yōu)先的意識，更多地選擇人民調(diào)解方式解決醫(yī)患糾紛，維護(hù)正常的醫(yī)療秩序。

#醫(yī)療保險 #保險糾紛 #保險理賠機(jī)制

2024-12-02 17:53:05

實(shí)事資訊 投保需考量 精神病患者投保無效

摘要：隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，中國的保險市場不斷擴(kuò)大，越來越多的人們開始接觸保險，當(dāng)然購買保險是為了給自己增加一份保障，但并不是所有人夠適合購買保險，不同的保險產(chǎn)品有著不同的投保人條件限制。投保人應(yīng)具備以下資格投保人必須有權(quán)利能力和行為能力《民法通則》規(guī)定："十八周歲以上的公民是成年人，具有完全民事行為能力，可以獨(dú)立進(jìn)行民事活動，是完全民事行為能力人。""十六周歲以上不滿十八周歲的公民，以自己的勞動收入為主要生活來源的，視為完全民事行為能力人。"所以，十六周歲以上、有勞動能力的人均可作為投保人。投保人對保險標(biāo)的必須具有保險利益根據(jù)規(guī)定："財(cái)產(chǎn)保險的投保方（在保險單或保險憑證中稱為被保險人），應(yīng)當(dāng)是被保險財(cái)產(chǎn)的所有人或者經(jīng)營管理人或者對保險標(biāo)的有保險利益的人。"投保人同時是被保險人時，自應(yīng)對保險標(biāo)的具有法律上或?qū)嶋H上的利益。投保人須承擔(dān)交付保險費(fèi)的義務(wù)不論保險合同是為自己的利益而訂立或?yàn)樗说睦娑喠?，投保人均須承?dān)支付保險費(fèi)的義務(wù)。在后一種情況下，如投保人未按時履行交付保險費(fèi)義務(wù)時，該保險合同的關(guān)系人可以代投保人交付。近日，東營區(qū)人民法院受理了一起精神殘疾人投保，監(jiān)護(hù)人要求確認(rèn)合同無效的保險合同糾紛案件。趙某是一級精神殘疾人，持有中國殘疾人聯(lián)合會頒發(fā)的殘疾人證。趙某分別于2009年和2010年與某保險公司簽訂兩份保險合同，合同簽訂后，趙某共分四次向保險公司繳納保費(fèi)一萬余元，并于2009年至2011年從保險公司領(lǐng)取紅利近800元。趙某的法定代理人得知此事后，多次找保險公司協(xié)商退保事宜未果，遂起訴至東營區(qū)人民法院，要求確認(rèn)兩份保險合同無效，并要求保險公司返還所交保費(fèi)。東營區(qū)法院對此案進(jìn)行了調(diào)解，保險公司同意退還趙某繳納的保費(fèi)，同時扣除趙某已領(lǐng)取的紅利。法律小貼士：如今保險的功能越來越多，除人身保障外還附加分紅等，但簽訂保險合同作為一項(xiàng)民事法律行為，其主體必須具有相應(yīng)的民事行為能力，而一級精神殘疾人作為無民事行為能力人顯然其簽訂的保險合同無效。保險合同無效的法律后果是雙方返還，恢復(fù)到合同簽訂前的狀態(tài)。即保險公司要退還已經(jīng)繳納的保險費(fèi)，而投保人也不能因無效合同而獲益。在此也提醒市民簽訂保險合同注意三個問題，一是主體合格，二是意思表示一致，三是認(rèn)真審查合同內(nèi)容，履行如實(shí)告知義務(wù)。

#保險資訊 #保險糾紛

2024-12-02 17:53:05

行業(yè)資訊 一季度保險消費(fèi)者投訴辦結(jié)率接近95%

摘要：據(jù)金融時報5月9日報道，在對保險消費(fèi)者權(quán)益投訴進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析的基礎(chǔ)上，保監(jiān)會保險消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)局今天通報了今年一季度保險消費(fèi)者的投訴情況。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2013年一季度，保監(jiān)會機(jī)關(guān)和各保監(jiān)局共接收各類涉及保險消費(fèi)者權(quán)益的有效投訴總量5054件，同比上升370.14%，反映有效投訴事項(xiàng)5470個，同比上升361.99%。從投訴辦理情況來看，一季度，保監(jiān)會機(jī)關(guān)及各保監(jiān)局共辦理各類涉及保險消費(fèi)者權(quán)益的投訴達(dá)5054件，實(shí)際辦結(jié)4760件，辦結(jié)率達(dá)94.18%，幫助消費(fèi)者維護(hù)經(jīng)濟(jì)利益總計(jì)6368.56萬元。全國各級保險行業(yè)協(xié)會共受理各類保險合同糾紛調(diào)處申請4821件，實(shí)際調(diào)處3703件，涉及金額8720.52萬元。“值得一提的是，12378投訴維權(quán)熱線已成為保險消費(fèi)者表達(dá)訴求的重要渠道。”據(jù)保監(jiān)會相關(guān)部門負(fù)責(zé)人介紹，今年一季度，12378維權(quán)熱線全國轉(zhuǎn)人工的呼入總量為35195個，實(shí)際接聽總量為31795個，日均實(shí)際接聽量為530個。熱線共記錄工單32039件，其中可轉(zhuǎn)辦有效投訴件9008件，包括合同糾紛6395件和違法違規(guī)2613件，占比28.12%；咨詢件9515件，包括咨詢保險知識和保險條款、代理合同糾紛、反映公司內(nèi)部管理等，占比29.69%；無效件13516件，包括要素不全的無效投訴、對投訴處理進(jìn)度和結(jié)果的查詢等，占比42.19%。通報同時顯示，理賠難和銷售誤導(dǎo)依舊是消費(fèi)者投訴的焦點(diǎn)所在，人身險中的退保糾紛有提升跡象。保監(jiān)會支出，保險消費(fèi)者提出保險消費(fèi)投訴，可以采取郵寄、傳真、電子郵件等方式，也可以采取電話、面談等方式。保險機(jī)構(gòu)和保險中介機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)公布本單位的保險消費(fèi)投訴電話、傳真、郵寄地址、接待場所地址和電子郵箱等信息，并在官方網(wǎng)站、營業(yè)場所展示保險消費(fèi)投訴處理程序。此外，保監(jiān)會及其派出機(jī)構(gòu)也應(yīng)當(dāng)建立并完善保險消費(fèi)者投訴維權(quán)熱線。

#保險資訊 #理賠 #糾紛 #案例

2024-12-02 17:53:05

保險理賠 避免保險糾紛 完完全全實(shí)現(xiàn)保障

摘要：隨著安全隱患的增加，保險在人們生活中普遍性逐漸提高。買保險最重要的就是要份保險保障，精挑細(xì)選出一個適合自己又比較經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的產(chǎn)品。人們買保險的目的歸根到底是自己在出險或退休時能夠領(lǐng)到相應(yīng)的保險金，因此如何正確理解保險，把可能導(dǎo)致保險糾紛的因素扼殺在搖籃里至關(guān)重要。 　　出現(xiàn)保險糾紛無疑是讓投保人不愿意面對的一件事。實(shí)際上，如果有正確的投保態(tài)度并且了解適當(dāng)?shù)谋ｋU條款和維權(quán)途徑，那么，保險糾紛或許就不會找上你。　　第一招：選保險不宜多、獨(dú)立挑選保險產(chǎn)品 　　決定買保險之前，先要搞清楚自己為什么要買這份保險。很多市民在挑選保險產(chǎn)品時過多地依賴代理人推薦，其實(shí)買保險與買其它商品一樣，都要根據(jù)自己的實(shí)際需求來選。代理人的意見、方案只能起到推薦作用，每個家庭對保險的需求都不一樣，有的希望增加人身保障，有的則是為了轉(zhuǎn)嫁財(cái)務(wù)風(fēng)險，也有想通過保險做理財(cái)投資的……不同需求搭配不同保險。親朋好友的保險可以起參考作用，但在實(shí)際購買時要切實(shí)考慮自己家庭的經(jīng)濟(jì)情況、年齡結(jié)構(gòu)、風(fēng)險偏好等因素。 　　投保人在實(shí)際購買時，要切實(shí)考慮自己家庭的經(jīng)濟(jì)情況、年齡結(jié)構(gòu)、風(fēng)險偏好等因素，代理人的意見、方案只能起參考作用。切記，買保險不是越多越好，而是保險計(jì)劃越適合你的情況越好。　　第二招：了解保險的基本功能 　　時下保險理財(cái)盛行，很多人產(chǎn)生了“買保險就是為了多賺錢”的想法。為了迎合市民的這一心理，保險代理人上門兜售保險時著重宣傳的是分紅功能；銀行柜面上代銷的保險打出的廣告是“回報能有多高”；在保險公司主推的產(chǎn)品中，幾乎都帶有分紅性質(zhì)，諸如此類的宣傳誤導(dǎo)了不少市民，讓大家覺得買保險就是為了多賺錢。其實(shí)保險最基本的功能是保障，投資理財(cái)只是保險的附加功能。對于保險最樸素的解釋是：人人為我，我為人人。即人人拿出一小部分財(cái)富匯集成大經(jīng)費(fèi)，一旦個別社會成員發(fā)生意外就可以動用這筆愛心基金。市民買保險其實(shí)是用少量的錢轉(zhuǎn)嫁自己和家庭的風(fēng)險，不要因?yàn)槔U了保險費(fèi)沒有得到經(jīng)濟(jì)回報就認(rèn)為很吃虧。　　第三招：了解保護(hù)條款在保險合同中，有些條款對消費(fèi)者權(quán)益進(jìn)行了保護(hù)，主要有猶豫期條款、合同無效條款等，消費(fèi)者要充分利用，保護(hù)好自己的權(quán)益。很多時候，消費(fèi)者經(jīng)不起代理人的說辭，頭腦一熱就簽了保單，事后才發(fā)現(xiàn)并不適合自己。如果簽訂保單還沒有超過10天，消費(fèi)者完全可以到保險公司退還所繳保費(fèi)。倘若超過10天，退回來的保費(fèi)可能連兩三成也不到。另外，以死亡為給付條件的保險，如終身壽險等需要被保險人簽字，否則合同無效，也就是說等到出險后得不到給付。若有代簽字的情況，消費(fèi)者要及早退?；蛘卟扇⊙a(bǔ)救措施。需要提醒的是，如因合同無效退保應(yīng)該退還所繳保費(fèi)而不是現(xiàn)金價  值，后者通常要少于前者。　　第四招：應(yīng)該如實(shí)告知別隱瞞 　　據(jù)粗略統(tǒng)計(jì)，目前80%以上的保險拒賠案是由于客戶在投保時沒有“如實(shí)告知”引起的。保險合同有個重要原則，就是“如實(shí)告知”義務(wù)，市民投保時一個小小的“隱瞞”，就會失去日后索賠的權(quán)利。特別需要提醒的是，很多保戶認(rèn)為自己口頭告知過就可以了，業(yè)務(wù)員說在保單上可不填就不填，結(jié)果理賠時被指控“隱瞞”病情，保戶覺得冤枉卻無據(jù)反駁，最后只好被拒賠。要知道“如實(shí)告知”義務(wù)已經(jīng)以法律形式被固定下來，任何人都不能豁免投保人不履行該義務(wù)。所以投保人一定要在合同上填明被保險人的身體狀況，否則保險公司可以以“隱瞞”病情為由拒賠。還有的“機(jī)動車輛保險”要求車主變更要及時更改，否則合同視為無效。還有的機(jī)動車投保時沒有如實(shí)告知是營運(yùn)車輛，出險后造成理賠糾紛，因?yàn)闋I運(yùn)車輛的保費(fèi)與私用車輛的保費(fèi)是不一樣的。第五招：理解保險合同的立法本意保單不能代簽名最主要是針對以死亡為保險責(zé)任的人壽保險。這項(xiàng)規(guī)定的立法本意是為了防止投保人為經(jīng)濟(jì)利益惡意傷害被保險人，因而一定要被保險人的親筆簽名。保險不能代簽名，是保險常識，但有的分紅險在簽訂合同時，有的保險代理人對簽名要求不嚴(yán)格，就容易發(fā)生理賠糾紛。有些市民購買的分紅險業(yè)績不佳，想要全額退保，便以自己的保單是代簽名為由認(rèn)為保險合同不成立，要求撤銷所購買的保險產(chǎn)品，這種想法是錯誤的，也不會被保險公司接受。第六招：弄清保險條款的專用術(shù)語由于市民的保險專業(yè)知識還比較匱乏，對保險條款中的某些專用術(shù)語往往會“想當(dāng)然”地去理解。以保戶繳費(fèi)滿兩年退保時保險公司應(yīng)給付現(xiàn)金價值為例，很多人從字面上理解以為現(xiàn)金價值就是自己所繳的保費(fèi)。但事實(shí)上，客戶退保時的現(xiàn)金價值是所繳保費(fèi)扣除風(fēng)險保費(fèi)、儲蓄金保費(fèi)后的剩余部分。一般第三年退保的客戶大約只能領(lǐng)到所繳保費(fèi)的二分之一左右，但這一點(diǎn)讓不明就里的老百姓倍感“上當(dāng)”，導(dǎo)致很多糾紛。　　第七招：找準(zhǔn)維權(quán)途徑那么，投保者在購買保險過程中出現(xiàn)糾紛該怎么辦呢？一般說來，有這么幾種辦法可以維權(quán)：首先，在投保時，客戶除了要聽取代理人的介紹外，關(guān)鍵是自己要仔細(xì)閱讀保險條款，特別關(guān)注保障范圍和免責(zé)條款等內(nèi)容。如果仍不清楚，可以撥打保險公司的客服熱線，進(jìn)行電話咨詢，了解你應(yīng)該享受的權(quán)益和應(yīng)該履行的義務(wù)。其次，投保人可以通過仲裁部門仲裁解決糾紛。此外，投保者也可以考慮向當(dāng)?shù)氐谋ｋU監(jiān)管部門舉報。在電話投訴時，要記下接聽電話的客服人員的姓名或工號。一般說來，保險公司的客戶服務(wù)電話都是有錄音的，而消費(fèi)者也要將對方的解答要點(diǎn)記下，有條件的也可在告知對方之后進(jìn)行錄音。這樣，一旦發(fā)生糾紛，即可提供給相關(guān)部門證據(jù)材料。

#保險糾紛 #保險保障

2024-09-03 16:23:22

認(rèn)識保險 辦理退保需謹(jǐn)慎對待

摘要：很多人面對市場上眾多的保險產(chǎn)品，不知該如何選擇。選擇錯了或者中途退保都會帶來經(jīng)濟(jì)損失。那么如何退保才能減少損失呢？退保是指在保險合同沒有完全履行時，經(jīng)投保人向被保險人申請，保險人同意，解除雙方由合同確定的法律關(guān)系，保險人按照《中華人民共和國保險法》及合同的約定退還保險單的現(xiàn)金價值。近日，佛山市民蔡小姐向信息時報記者投訴稱，她原本想在續(xù)保前把某人壽保險公司的保險退了，卻不料在其銀保人員的“誤導(dǎo)”下仍續(xù)了保，她和該銀保專員向該人壽公司申請全額退還續(xù)保保費(fèi)，但遭到拒絕。9月5日，記者就此事致電某人壽廣東分公司，9月6日晚，該公司有關(guān)負(fù)責(zé)人答復(fù)記者稱，他們從未明確拒絕過蔡小姐的申請，而是一直在調(diào)查取證過程中，而9月6日當(dāng)天該公司已同意向蔡小姐退還保費(fèi)。消費(fèi)者投訴辦退保反被續(xù)保申請退款竟遭拒據(jù)蔡小姐介紹，去年8月26日，她在佛山三水某銀行點(diǎn)辦理業(yè)務(wù)時，在銀保人員的游說下買了某人壽公司一款分紅型保險，繳納5000元保費(fèi)。今年8月中，蔡小姐收到該公司續(xù)繳保費(fèi)的短信通知，因正值用錢之際，她便決定在繳納第二期保費(fèi)前退保。今年8月25日，也就是在續(xù)繳保費(fèi)的前一天，蔡小姐來到上述銀行點(diǎn)辦理退保手續(xù)。某人壽駐該銀行點(diǎn)的銀保專員了解情況后，對蔡小姐說，“由于你的保險沒有到期，拿不到分紅和利息，只能退還2655元的現(xiàn)金價值。”該專員建議蔡小姐8月27日(26日是星期日)再到銀行辦理手續(xù)，這樣可以多拿200多元的分紅。8月27日上午，蔡小姐收到銀行的短信通知，綁定保險的賬戶被自動劃賬5000元到某人壽用作第二年保費(fèi)，也就是說已經(jīng)“被”續(xù)保了。蔡小姐到銀行網(wǎng)點(diǎn)問上述銀保專員：“為何之前我來退保你讓我27日再來，現(xiàn)在卻將賬上的錢轉(zhuǎn)走？那我現(xiàn)在退保，續(xù)保保費(fèi)能否全額退還？”該銀保專員稱可以向公司申請一下。該銀保專員與蔡小姐各寫一份申請書遞交給某人壽公司，申請全額退還蔡小姐在8月27日被自動扣除的5000元續(xù)保保費(fèi)。但蔡小姐在8月30日接到該銀保專員的電話稱，某人壽未批準(zhǔn)她們?nèi)~退還續(xù)保保費(fèi)的申請。這意味著，蔡小姐前后總共交了1萬元本金到保險公司賬戶上，按現(xiàn)金價值退保的話只能退還6816元，將損失3184元，比原來的2345元多損失近千元。業(yè)界提醒辦退保應(yīng)直接到保險公司近日記者采訪廣州多名保險業(yè)內(nèi)人士了解到，像蔡小姐遭遇的情況在銀行出現(xiàn)得比較多，在保險公司柜臺則比較少見。有保險業(yè)人士告訴記者，銀保人員在接到客戶退保申請后并不能直接辦理退保，而是轉(zhuǎn)交給保險公司進(jìn)行辦理，這就可能會出現(xiàn)時間差，或者受人為因素影響，拖延退保進(jìn)程。因此，他建議保險消費(fèi)者需退保時應(yīng)直接到保險公司辦理。該人士認(rèn)為，如果客戶未能及時辦理退保手續(xù)，賬戶被扣費(fèi)屬于正?，F(xiàn)象，因?yàn)榭蛻襞c保險公司簽訂協(xié)議時已同意按時從其賬戶劃費(fèi)。他建議，如果需要退保，保險消費(fèi)者只需提前將賬戶上的資金轉(zhuǎn)移，而如果出現(xiàn)像蔡小姐那樣因營銷員疏忽導(dǎo)致?lián)p失擴(kuò)大的情況，可以直接向保險公司投訴解決。專家解答說,辦理退保要注意以下幾點(diǎn):1. 申請退保的資格人為投保人。如果被保險人申請辦理退保,須取得投保人書面同意,并由投保人明確表示退保金由誰領(lǐng)取。2. 投保人申請退保,合同生效滿兩年的,保險公司收到退保申請后退還保單現(xiàn)金價值；繳費(fèi)不滿兩年的,保險人收取從保險責(zé)任開始之日起至解除之日止期間的保險費(fèi)后,剩余部分退還給投保人。3. 退保人在辦理退保時要提供以下文件:(1)投保人的申請書,被保險人要求退保的,應(yīng)當(dāng)提供投保人書面同意的退保申請書；(2)有效力的保險合同及最后一次繳費(fèi)憑證；(3)投保人的身份證明；(4)委托他人辦理的,應(yīng)當(dāng)提供投保人的委托書、委托人的身份證。為了維護(hù)保險人或被保險人的利益,在下列條件下,投保人或被保險人不能辦理退保手續(xù):(1)已發(fā)生傷殘醫(yī)療賠付的保單；(2)已到生存領(lǐng)取期的保單(投保人已完成繳費(fèi)義務(wù),避免投保人為了自己的利益,損害被保險人的利益)。專家提醒退保時可能收不回已交全額保費(fèi),保險公司只返還現(xiàn)金價值。在保單持有初期退保,現(xiàn)金價值可能低于所交保費(fèi)的30%；持有時間較長的保單退保,還會失去應(yīng)得的保障。專家建議準(zhǔn)備購買保險的客戶,一定要充分評估自己及家庭的經(jīng)濟(jì)狀況和風(fēng)險,充分了解自己的需求,這樣就不會出現(xiàn)退保導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)損失。 

#保險糾紛 #分紅險 #退保

2024-09-03 16:23:22

購買保險 學(xué)會醫(yī)療險投保及理賠方式，擺脫糾紛煩惱

摘要：醫(yī)療保險的險種和產(chǎn)品較多，又是產(chǎn)生保險理賠糾紛較多的領(lǐng)域。提起醫(yī)療險大家一定不陌生，不過，你真的了解醫(yī)療險嗎？在哪些醫(yī)院就診可以理賠、哪些疾病可以獲賠等等可都要認(rèn)識清楚。當(dāng)然了在處理醫(yī)療險問題時，要盡量避免醫(yī)療險理賠糾紛案件的發(fā)生，這就要掌握投保醫(yī)療的注意事項(xiàng)。同時當(dāng)理賠避免的不可發(fā)生時，我們又要掌握理賠的方法及門道，保障自身的利益同時減小小麻煩和糾紛。本文主要針對上述問題進(jìn)行了講述。醫(yī)療險理賠糾紛較多投保醫(yī)療險有“三項(xiàng)注意”首先，應(yīng)優(yōu)先投保住院醫(yī)療保險。“醫(yī)療風(fēng)險主要是門診醫(yī)療風(fēng)險和住院醫(yī)療風(fēng)險，其中最主要的是住院醫(yī)療風(fēng)險，因此消費(fèi)者應(yīng)優(yōu)先投保住院醫(yī)療保險。保險專家說，住院醫(yī)療保險的保險期限一般為1年，1年結(jié)束后要重新投保。但是，目前市場上多數(shù)住院醫(yī)療保險產(chǎn)品不保證續(xù)保，即投保人在年輕、健康時每年續(xù)保沒有問題，一旦發(fā)生了賠付，則下一年續(xù)保時，保險公司就可能要求額外加收保費(fèi)，甚至拒保。因此，在購買住院醫(yī)療保險時，消費(fèi)者最好選擇具有保證續(xù)保功能的住院醫(yī)療保險產(chǎn)品，從而使自己在續(xù)保時處于主動地位。其次，切實(shí)履行如實(shí)告知的義務(wù)。在投保醫(yī)療保險時，保險公司會對產(chǎn)生疾病的因素進(jìn)行嚴(yán)格審查，如被保險人的身體狀況和既往病史等，而且要求被保險人如實(shí)告知，不得有所隱瞞，否則，將會導(dǎo)致保險合同無效，保險事故發(fā)生時，保險公司也不會承擔(dān)賠償責(zé)任。最后，注意醫(yī)療保險的投保年齡限制。對于醫(yī)療保險，保險公司對最低投保年齡有不同規(guī)定，一般由出生后90天至年滿16周歲不等，而最高的投保年齡限制卻大致相同，一般不能超過65周歲。如何理賠目前，市面上的商業(yè)醫(yī)療保險有費(fèi)用型和補(bǔ)貼型兩種。費(fèi)用型保險的主要特點(diǎn)是保戶在社保報銷后，保險公司只能按照保險補(bǔ)償原則，補(bǔ)足保戶所有花銷的差額。如李先生投保1萬元的費(fèi)用型醫(yī)療險，住院花了9000多元，按條款，他本應(yīng)得到保險公司約7000元賠付。但由于社保報銷了5000多元，保險公司最終只能賠付不足4000元。保險專家提醒市民，未參加社保或社保嚴(yán)重不足的市民才適合購買費(fèi)用型保險。值得注意的是，費(fèi)用型醫(yī)療保險產(chǎn)品除了有一定支付比例的限制（如有的保險公司會賠付其中85%的費(fèi)用）外，對床位費(fèi)、藥費(fèi)等各個小項(xiàng)目，都有一個最高的限額，每次只有在限額以內(nèi)才可以賠付。補(bǔ)貼型醫(yī)療險的主要特點(diǎn)是保戶因一般的疾病住院時，能根據(jù)住院的天數(shù)獲得住院日額保險金。但是，保險公司在實(shí)際給付天數(shù)上的限制是較為嚴(yán)格的。投保一些補(bǔ)貼型醫(yī)療險，短時日的住院是得不到任何賠付的。如有的產(chǎn)品規(guī)定，保戶每次因疾病住院，保險公司從第四天起，才開始按住院天數(shù)每份每天給付100元的補(bǔ)貼。而投保另一些補(bǔ)貼型醫(yī)療險，則是較為頻繁地住院得不到相應(yīng)的賠付。如有的產(chǎn)品規(guī)定，每保險年度的給付天數(shù)以180天為限，超過此天數(shù)以上的住院費(fèi)用則得不到賠付。醫(yī)療險投保理賠有門道門道一：保障范圍需辨清生病了就能獲得醫(yī)療險賠償嗎？非也。醫(yī)療險只是個統(tǒng)稱，重大疾病保險、住院醫(yī)療保險等都屬于醫(yī)療保險，然而不同險種之間的差異甚大，比如重疾險是對“指定”的疾病予以保障，而住院險則是對發(fā)生住院的被保險人予以理賠。即便是同一種類，不同產(chǎn)品也會因?yàn)闂l款設(shè)置不同而有所差異。就比如重疾險，有些產(chǎn)品可承保30種疾病，有些是28種，但即便數(shù)量相同，在具體病種上亦有差異。因此，投保人在選擇時還應(yīng)細(xì)究。我們知道，保險是對未知的風(fēng)險做好保障。因此，保險公司不會對已有的疾病或是明確未來會發(fā)生的風(fēng)險提供保障。被保險人已經(jīng)患有的疾病自然是除外責(zé)任，此外，類似體檢、嬰幼兒常規(guī)預(yù)見等一般都不在責(zé)任范圍內(nèi)。值得注意的是，婦女妊娠期間的風(fēng)險也在很多保單中被除外，想要規(guī)避此類風(fēng)險的投保人需要選擇特定的險種。門道二：醫(yī)院資質(zhì)要弄清投保后，可不是在任意醫(yī)院看病都能獲得理賠的。每家保險公司都會對醫(yī)院的資質(zhì)作出約定和限制，甚至同一家保險公司的不同款醫(yī)療保險產(chǎn)品所認(rèn)同的就診醫(yī)院范圍還有所差異。因此，被保險人就醫(yī)以前，要事先確認(rèn)保險合同中所約定的醫(yī)院資質(zhì)，例如，到底是二級以上醫(yī)院還是包括了一級醫(yī)院？是僅限公立醫(yī)院還是包括了民營醫(yī)院？是僅限社保定點(diǎn)醫(yī)院還是包括定點(diǎn)外醫(yī)院？由于我們平時看病是會習(xí)慣性的去附近或比較知名的某幾家醫(yī)院，因此不妨事先了解下這些醫(yī)院的性質(zhì)，再有針對性地選擇保單。這樣就能確保符合條件，避免造成難以獲賠的結(jié)果。
門道三：有無社保賠償不同有沒有社保，同樣會對理賠造成影響。一些商業(yè)醫(yī)療險產(chǎn)品只針對社保范圍就醫(yī)和用藥進(jìn)行理賠，還有些會對社保以及額外合理費(fèi)用予以理賠。這些規(guī)定都會對理賠金額多少起著決定性作用，因此須事先了解清楚。此外，有無社保在保險公司獲得的保險費(fèi)率也是不同的。一旦按低費(fèi)率投保，那么在就醫(yī)時就必須使用社?？?，不然很可能理賠困難。門道四：誠信投保誠信索賠最大誠信原則是保險最基本的原則之一。我們并不提倡被保險人隱瞞病史。要知道，并非所有的疾病都會遭到除外，被保險人如實(shí)告知其實(shí)是對自己今后索賠的一種保障。反之，若被保險人不如實(shí)告知，一旦被保險公司從其他渠道得知真相，那么很可能難以獲得賠償，甚至被終止合約，得不償失。還有一種情況是，極個別的被保險人投保后，會將自己的醫(yī)?？ń杞o家人使用，再以自己的名義申請索賠，這種故意張冠李戴的行為一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，很可能被追究法律責(zé)任，當(dāng)然也是不可取的。而且，一旦病歷卡中有過重大的醫(yī)療記載，很可能影響本人今后的各類人身險投保資格。

#保險糾紛 #保險理賠 #醫(yī)療保險

2024-09-03 16:23:22

保險理賠 專家解讀為什么車險理賠糾紛多

摘要：近年來，隨著我國機(jī)動車輛不斷增加，車險成為我國財(cái)產(chǎn)保險中最大的險種，由于投保之前人們對車險的不了解，導(dǎo)致了越來越多的車輛保險糾紛訴諸法院。保險公司“怠于定損”怎么辦？案例一：保險公司未及時定損，租車費(fèi)誰來付？顧某在停車過程中撞到路邊花壇，導(dǎo)致車輛受損。事發(fā)后，顧某立即向保險公司報案，但保險公司直到事發(fā)3個多月之后才出具定損結(jié)論。在等待定損期間，顧某無法使用投保車輛，所以不得不租車代步，為此發(fā)生租車費(fèi)1萬元。顧某認(rèn)為是保險公司遲延定損，才導(dǎo)致發(fā)生租車費(fèi)損失，因此要求保險公司賠償該1萬元，保險公司則認(rèn)為租車費(fèi)不屬于理賠范圍，所以不同意賠償。“免責(zé)條款”的效力認(rèn)定問題。案例二：陸某在駕駛途中突遇暴雨致使行駛中車輛發(fā)動機(jī)進(jìn)水受損，保險公司表示車輛損壞是由于涉水行駛而引起發(fā)動機(jī)損壞，屬于保險免責(zé)范圍。法院認(rèn)為：“暴雨”和“涉水行駛”屬于不同的事件。涉水行駛包括在天氣狀況良好情況下由于駕駛?cè)藛T誤操作或故意駛?cè)牒恿鳌锨?、水塘等情形。在此情況下，涉水行駛是導(dǎo)致發(fā)動機(jī)進(jìn)水的最主要的原因，保險公司可以援引免責(zé)條款拒絕理賠。但在保險車輛正常行駛過程中突遇暴雨等惡劣天氣，在路面積水的情況下不得已涉水行駛，則暴雨是導(dǎo)致保險車輛發(fā)動機(jī)進(jìn)水的最主要原因，對此保險公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)理賠責(zé)任。責(zé)任險中，“自費(fèi)部分”醫(yī)療費(fèi)的理賠問題。案例三：責(zé)任險中，第三者醫(yī)療費(fèi)賠償范圍原則上以保險合同約定的醫(yī)保范圍為限，但內(nèi)固定材料費(fèi)屬于為治療支出的必要的合理費(fèi)用，應(yīng)由保險公司賠付。車主甄某駕車發(fā)生交通事故，致使吳某骨折。交警認(rèn)定，甄某承擔(dān)事故全責(zé)。吳某治療花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)34988.16元，其中自費(fèi)部分金額是14510.85元，自費(fèi)金額中包括為治療骨折而使用鋼板、鋼釘共計(jì)8610元。甄某向吳某等人賠償后，向法院提起訴訟，請求保險公司理賠。庭審中，保險公司表示，就醫(yī)療費(fèi)項(xiàng)目，只同意賠付醫(yī)保部分，對自費(fèi)部分不同意理賠。法院認(rèn)為：吳某醫(yī)療費(fèi)中的自費(fèi)部分不屬于保險合同約定的保險責(zé)任范圍，但其中吳某治療中所使用的內(nèi)固定材料，屬于治療的必需材料，且該內(nèi)固定材料屬于國產(chǎn)的通用型，對此材料費(fèi)用應(yīng)予賠付。故認(rèn)可吳某醫(yī)療費(fèi)中能夠納入保險理賠的金額為29087.31元。車險理賠難源于“定損難”《2010-2011年度浦東法院金融審判白皮書》顯示：80%以上的車損爭議起因于原、被告雙方的定損差距過大。記者了解到，目前涉訴的車輛定損類保險糾紛的類型主要有以下幾種情況：第一，經(jīng)保險公司定損且雙方確認(rèn)后因修理費(fèi)增加而引發(fā)爭議。據(jù)上海市黃浦區(qū)人民法院民五庭庭長朱奇介紹，這類糾紛在實(shí)踐中較少。具體表現(xiàn)是發(fā)生交通事故后，保險公司及時進(jìn)行了定損，投保人或被保險人也在定損單上簽字確認(rèn)了修理費(fèi)的金額，但其后投保人或被保險人進(jìn)行車輛的修理中發(fā)生了高于定損金額的修理費(fèi)，保險公司對超出部分拒賠，遂涉訴。有觀點(diǎn)認(rèn)為雙方已經(jīng)就定損的金額協(xié)商一致，如超出金額被保險人應(yīng)和保險公司協(xié)商或申請鑒定評估，故不應(yīng)支持超出的部分。亦有觀點(diǎn)認(rèn)為修理費(fèi)超出定損金額并非被保險人能控制的，定損只是預(yù)算性參考，故應(yīng)全額支付。第二，保險公司定損后被保險人認(rèn)為定損金額偏低，拒絕對定損單進(jìn)行確認(rèn)，嗣后又在未經(jīng)過保險公司同意的基礎(chǔ)上委托其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行了公估或評估，最終按照公估評估結(jié)果進(jìn)行了維修，或直接進(jìn)行了維修，產(chǎn)生了超出定損金額的維修費(fèi)。第三，交通事故發(fā)生之后，被保險人未與保險公司協(xié)商，在保險公司定損之前徑行委托第三方鑒定機(jī)構(gòu)或通過交警部門委托鑒定部門進(jìn)行鑒定評估，并按照評估的價格進(jìn)行了維修，實(shí)際支付了鑒定費(fèi)。后保險公司拒絕賠償。如浦東新區(qū)法院曾審理的一起車險案件中，被告提交的定損單表明其在距事故發(fā)生近四個月才履行了定損義務(wù)，遲延履行定損義務(wù)顯屬不當(dāng)。當(dāng)然被保險人也有故意不與保險人協(xié)商，在未給予保險人合理的定損時間的情況下即將車輛修復(fù)，導(dǎo)致車損無法重新核定，對此被保險人也需承擔(dān)不利的后果。以上三種情況，是實(shí)踐中最易發(fā)生的糾紛類型。那么，如何更好地解決車險中的定損問題？盡管保監(jiān)會一直強(qiáng)調(diào)整治車險理賠亂象，并于今年將整治工作列為三大監(jiān)管重點(diǎn)之一，但車險承保、理賠等糾紛不時被曝光。近日，有媒體再曝車險亂象，車險理賠又一次被推到風(fēng)口浪尖。廣大車主頗為關(guān)注，遭遇交通事故時如何才能使理賠難題迎刃而解？為此，記者就車險理賠進(jìn)行實(shí)地深入跟蹤采訪，體驗(yàn)車險理賠全流程，并采訪業(yè)內(nèi)人士揭秘車險理賠糾紛眾生相。報案屢報未到引不滿車險查勘員小李解釋，路況較好時會大大減少出險車主的等待時間，有時道路擁堵也會引起車主的不滿意。“事故方出險后由于慌亂可能無從下手，急于等待查勘員到場進(jìn)行指導(dǎo)是可理解的。”不過，有一些車主在出險后急于趕路卻選擇雙方私了，這很可能為車險理賠埋下隱患。因此，平安車險專家提醒，無論如何，還是要在案發(fā)第一時間報案，雙方事故車主在等待查勘人員期間，應(yīng)該正確操作的是開啟車輛危險報警閃光燈、相互記下車牌號和聯(lián)系方式、檢查事故具體情況并互相查驗(yàn)駕駛證和保險憑證。實(shí)地探訪：10分鐘趕到事故現(xiàn)場探訪當(dāng)日9：30，記者來到位于北京市朝陽區(qū)大望路附近中國平安與4S店合作的定損中心。小李介紹，公司與北京超過200家4S店有合作，定點(diǎn)查勘員守候各定損中心，隨時待命。該定損中心人員介紹，目前屬出險淡季，往往在節(jié)假日前一周或雨雪天時是他們最忙的時候。不過，就在當(dāng)天10：15，查勘員小李接到報案電話，位于永安里東街東西向一丁字路口處發(fā)生事故。于是，小李與同事駕駛查勘車輛出動，記者隨行探訪事故現(xiàn)場查勘情況，在車上看到備有理賠資料專用袋等為后續(xù)理賠提供方便的必要工具。“出險車主首先撥打公司報案電話……然后報案中心話務(wù)人員根據(jù)事故位置，利用電子地圖鎖定定損中心，立即撥打當(dāng)期值班查勘員電話進(jìn)行話務(wù)員、事故車主、查勘員"三方通話"。”10分鐘后，查勘車輛順利達(dá)到事故現(xiàn)場。查勘諸多情形查勘無法解決通常而言，查勘過程是對事故現(xiàn)場進(jìn)行取證的過程，證明出險的真實(shí)性及責(zé)任認(rèn)定。然而有時查勘員趕赴現(xiàn)場也不能滿足事故車主挪車走人的要求。因此，事故車主對保險公司的查勘有時存在不滿。據(jù)介紹，有時事故車主雙方對事故原因說法不一致，使查勘員遲遲做不出查勘結(jié)果；有時事故車主對查勘員的要求不滿，如交強(qiáng)險標(biāo)志應(yīng)該貼在車輛擋風(fēng)玻璃上；有的情形是查勘員無法單獨(dú)查勘的，需要交警協(xié)助才能完成，如車輛無法移動、人員受傷、車輛無號牌、駕駛員無駕照甚至酒后駕車等。實(shí)地探訪：一方外地投保須交警出具判決一到事故現(xiàn)場，查勘員小李從查勘車輛后備廂取出兩瓶礦泉水給事故雙方車主，隨后開始現(xiàn)場查勘。在事故現(xiàn)場，北京牌照車輛(投保平安車險)與黑龍江牌照車輛(投保陽光車險)追尾，事故車主雙方及查勘員一致認(rèn)定北京牌照車輛負(fù)全責(zé)。像這樣責(zé)任明確的雙方事故，完全可以啟動快速處理協(xié)議，即不通過交警認(rèn)定，雙方填寫《機(jī)動車交通事故快速處理協(xié)議書》，共同到全責(zé)方的保險公司定損、索賠。不過，在小李指導(dǎo)事故車主提供駕駛證、行駛證等過程中，了解到黑龍江牌照車輛為異地投保交強(qiáng)險，并不符合快速處理?xiàng)l件，因此，只能通過報警由交警出具《交通事故判決書》。在交警出具相關(guān)判決書后，無責(zé)方車主同意到中國平安指定維修廠進(jìn)行修車，并將修車發(fā)票等交有責(zé)方車主到中國平安指點(diǎn)辦公點(diǎn)報銷。一場雙方事故查勘工作順利完成。事實(shí)上，查勘分為現(xiàn)場查勘和非現(xiàn)場查勘。小李提醒，非現(xiàn)場查勘是人性化服務(wù)的體現(xiàn)，但車主一定要先報案，查勘員事先進(jìn)行如實(shí)記錄。定損多事故合并定損有分歧當(dāng)兩輛車輕度刮蹭，無責(zé)方覺得損失不大，不要求賠償而離開現(xiàn)場，全責(zé)方如果沒有拍照取證，無法鑒定事故是否是投保人的全責(zé)，保險公司就無法進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定并定損。投保人在報案后遲遲不去定損，例如一輛車的某一部位在一次事故中刮蹭，在接下來的行駛期間，因再次造成車輛損傷，車主要求兩次定損一起賠付，而保險公司為避免客戶從中獲利，必須單次事故及時定損。就是在單次事故定損時，也容易產(chǎn)生糾紛。例如保險公司合作維修車的維修價往往較低，但一旦車主不同意定點(diǎn)維修而執(zhí)意到自己熟悉的維修廠修車時，就會產(chǎn)生定損糾紛。實(shí)地探訪：定點(diǎn)維修化解估損難題交警出具《交通事故判決書》后，上述無責(zé)車主同意到平安車險合作的維修點(diǎn)維修換件，費(fèi)用將由有責(zé)方車輛“三者險”的責(zé)任限額內(nèi)支付。小李表示，這將很大程度上避免定損不準(zhǔn)的難題。據(jù)介紹，查勘員在查勘時看到的是事故車的外殼受損情況，無法看到車輛碰撞過程中是否受了內(nèi)傷，如果車輛在公司合作的維修點(diǎn)進(jìn)行維修，定損員可與維修人員協(xié)調(diào)深入了解受損情況。一旦車主不同意定點(diǎn)維修時，定損員必須進(jìn)行較為準(zhǔn)確而讓車主滿意的估損。此次無責(zé)車輛為奔馳350，小李估損為1萬元左右，小李的同事稱可能需要1.3萬元，而無責(zé)車主則稱換件維修不會低于1.5萬元。小李告訴記者，自己也曾經(jīng)參與車輛定損，每當(dāng)定損后心里總忐忑不安，維修理賠完才能踏實(shí)，并稱他就曾因定損出現(xiàn)偏差自掏腰包500元補(bǔ)貼事故車主?？梢?，在估損定損方面產(chǎn)生分歧也成為理賠糾紛的誘因之一。后記在車險理賠流程上，維修和索賠也是必不可少的環(huán)節(jié)。小李介紹，“如果車主選擇與平安車險合作的4S店進(jìn)行維修，還可以享受直賠和優(yōu)先修車的服務(wù)”。記者趕赴平安車險合作的維修廠時，有定損員正與維修人員進(jìn)一步對車輛的受損情況進(jìn)行檢查，有的正在忙于維修。而事故車主與保險公司在維修方面的糾紛也時有發(fā)生。據(jù)了解，有時保險公司認(rèn)為車輛完全可以通過維修解決問題，而車主卻執(zhí)意要求更換新部件。事實(shí)上，是否需要換件，維修廠都有相關(guān)的換件標(biāo)準(zhǔn)。 

#保險糾紛 #車輛險 #保險理賠

2024-09-03 16:23:22

認(rèn)識保險 醫(yī)療糾紛賠償中精神撫慰金如何計(jì)算

摘要：醫(yī)療糾紛是指基于醫(yī)療行為，在醫(yī)方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）與患方（患者或者患者近親屬）之間產(chǎn)生的因醫(yī)療過錯、違約而導(dǎo)致的醫(yī)療損害賠償及醫(yī)療合同違約等糾紛。本文將就醫(yī)療糾紛賠償中精神撫慰金及其計(jì)算進(jìn)行簡單介紹。

造成醫(yī)療糾紛的原因

醫(yī)療糾紛通常是由醫(yī)療過錯和過失引起的。醫(yī)療過失是醫(yī)務(wù)人員在診斷護(hù)理過程中所存在的失誤。醫(yī)療過錯是指醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理等醫(yī)療活動中的過錯。這些過錯往往導(dǎo)致病人的不滿意或造成對病人的傷害，從而引起醫(yī)療糾紛。

醫(yī)療糾紛賠償精神損害撫慰金

精神損害撫慰金, 是指患者因醫(yī)療事故承受精神創(chuàng)傷而應(yīng)獲得的以貨幣方式支付的精神補(bǔ)償，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療事故民事責(zé)任的一種重要方式。按照《條例》規(guī)定，精神損害撫慰金按照醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費(fèi)計(jì)算。造成患者死亡的，賠償年限最長不超過6年； 造成患者殘疾的，賠償年限最長不超過3年。需要注意的是，在司法實(shí)踐中，如果患者死亡，精神損害撫慰金的請求主體為患者家屬；如果患者殘疾，該項(xiàng)賠償?shù)恼埱笾黧w應(yīng)為患者本人，而其家屬無權(quán)要求賠償精神損害撫慰金。

醫(yī)療糾紛賠償精神損害撫慰金如何計(jì)算

精神損害撫慰金并不是對每一例都計(jì)算為6年、3年。更不是對死者的每一個近親屬都要計(jì)算一筆精神損害撫慰金。具體計(jì)算年限時，可根據(jù)患者原有疾病狀況、醫(yī)療過失行為的責(zé)任程度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任的經(jīng)濟(jì)能力、所在地平均生活水平等因素確定。對殘疾者也可掌握在一至四級傷殘賠償3年、五至八級傷殘賠償2年、九至十級傷殘賠償1年的原則。否則，如果一級傷殘與十級傷殘的精神損害撫慰金沒有區(qū)別的話，似乎不公。根據(jù)《條例》規(guī)定，醫(yī)療事故賠償費(fèi)用實(shí)行一次性結(jié)算，由承擔(dān)醫(yī)療事故責(zé)任的醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付。對醫(yī)療事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任的醫(yī)務(wù)人員不直接向患方賠償，患方也不能向醫(yī)務(wù)人員索賠。

醫(yī)療糾紛賠償——相關(guān)資訊

醫(yī)療糾紛案件僅一成被認(rèn)定為事故并賠償

面對愈演愈烈的醫(yī)療糾紛，有多少人選擇了正確的維權(quán)道路？昨日，“百名法學(xué)家百場報告會”省直醫(yī)藥專場報告會在廣州舉行，省委黨校教授、法治廣東研究中心主任宋儒亮表示，由于耗時長賠償?shù)停挥胁坏饺傻尼t(yī)療糾紛最后會訴諸法律。

醫(yī)療糾紛索賠 2萬以上不得“私了”

昨日，華西城市讀本記者從相關(guān)部門獲悉，下月起，宜賓市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會將在翠屏區(qū)、臨港區(qū)率先試點(diǎn)運(yùn)行。這意味著，一旦發(fā)生2萬元以上的醫(yī)療糾紛索賠，醫(yī)患雙方將不能“私了”，需要通過醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會進(jìn)行調(diào)解。

#醫(yī)療糾紛 #醫(yī)療事故 #醫(yī)療保險

2024-09-03 16:23:22

保險理賠 專家支招：避免保險糾紛 車險順利理賠

摘要：隨著居民生活條件的提高，私家車不斷增加，新手、老手開車都難避免車輛碰撞或剮蹭的現(xiàn)象，那么車輛保險如何順利理賠呢？本以為買了保險就無后顧之憂，但理賠時發(fā)現(xiàn)麻煩不斷。去年12月，王小姐從一家車行買了一輛高爾夫。車商給她指定了一家保險公司，并保證提供理賠、維修等“一條龍”服務(wù)。王小姐于是在車商那里給車上了全險。今年8月，王小姐的車發(fā)生輕微的刮傷，就去找車商，但車商一拖就是20多天。后來王小姐直接找到保險公司，又因不熟理賠程序而跑了四五趟。最后雖然獲得賠償，但花的交通費(fèi)、電話費(fèi)等理賠成本已跟修車費(fèi)用相差無幾。許多車主都碰到過類似經(jīng)歷。那么，是因?yàn)楸ｋU公司服務(wù)不到家，還是因?yàn)橥侗Ｈ巳狈ΤＷR呢？車輛發(fā)生了事故，如何才能順利理賠？經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，因?yàn)楦鱾€保險公司對車輛保險如何理賠的相關(guān)規(guī)定及標(biāo)準(zhǔn)不一樣，所以詳細(xì)的理賠金額也會不一樣。如果車主們必須要知道理賠金額的話，就需要車主們在投保車險時，仔細(xì)閱讀保險公司給自己提供的相關(guān)的一些理賠材料和車輛保險如何理賠的相關(guān)規(guī)定。

　　不能只關(guān)注價格不關(guān)心條款

車輛保險的分類其實(shí)也不復(fù)雜。車主一般需購買車損險、盜搶險、第三者責(zé)任險3種保險。第三者責(zé)任險分為基本險和綜合險?；倦U只保人，綜合險保人和財(cái)產(chǎn)，兩者的價格相差較大。有的投保人只對價格敏感，對投保內(nèi)容不關(guān)心，結(jié)果條款沒看清楚就投保，到最后吃虧的只能是自己。投保車損險時，需問清楚“是足額投保還是不足額投保”，不足額投保賠償時需打折。另外投保時要問清楚是否有絕對免賠額，絕對免賠額即每次理賠都需投保人自付部分金額。

　　不同公司“全險”內(nèi)容有差別

不少車主通過車行購買車險，但市場上車險的價格和質(zhì)量參差不齊。車險糾紛不少是由于事故發(fā)生后的處理環(huán)節(jié)有問題。有人說由于程序復(fù)雜、資料繁多，保險公司總有一大堆拒賠的理由。保險理賠時常發(fā)生糾紛，是由保險合同的特性決定的。一是保險合同是一種格式合同。在對條款的理解方面，投保人和保險公司處于信息不對等的狀態(tài)。投保人往往為了省事，就不把條款看清楚，單聽保險代理人的話，結(jié)果對保險條款的理解有偏差，被保險人就會感覺到索賠難。二是必須是偶然發(fā)生的保險事故才具有可保性，被保險人才具有保險利益。保險公司擔(dān)心被騙保，在事故發(fā)生后難免利用投保人和被保險人可能存在的破綻減輕賠償責(zé)任。作為投保人，就要避免被捉住把柄。除此之外，關(guān)于車輛保險如何理賠的注意事項(xiàng)，車主們也應(yīng)該要記一下，首先，在車輛遇險時，要保存證據(jù)并且馬上報案，先看看對方和自己車輛上的人是否都安全，在保證車上的人員都非常安全的情況下，那就要保護(hù)好車輛遇險的現(xiàn)場并馬上報案，而且還要把保險人的身份證、駕駛證等一些證件準(zhǔn)備好。關(guān)于車輛保險如何理賠的第二個注意事項(xiàng)是，一定要做好定損修理，當(dāng)保險公司的工作人員到了現(xiàn)場時，他會全面的檢查車輛的損害程度，但是有的時候只用眼睛看其實(shí)是看不出來的，必須要到修理廠去檢查才會發(fā)現(xiàn)問題，如果這時候出現(xiàn)漏查項(xiàng)，最后委屈的可就是車主了。關(guān)于車輛保險如何理賠的第三個注意事項(xiàng)是，在領(lǐng)取賠款時必須帶齊證件，保險公司有了準(zhǔn)確的賠償金額后，會第一時間通知車主領(lǐng)取賠款，但是如果證件不齊全的話，車主是不能領(lǐng)取賠款的，另外，如果領(lǐng)取人不是車主本人的話，則需要帶代領(lǐng)人身份證，被保險人出示的被投保人的受權(quán)書，保險單正本，被保險人身份證或戶口本原件等證件。關(guān)于車輛保險如何理賠的第四個注意事項(xiàng)是，如果車主在收費(fèi)的停車場中丟車、損毀，或是二手車保險沒有過戶，或是車內(nèi)的物品碰傷的情況，保險公司是不負(fù)責(zé)賠償?shù)摹?/span>掌握車輛保險如何理賠對車主來說是非常必要的，按照程序辦理理賠事項(xiàng)，可以有效維護(hù)車主的權(quán)益，另外選擇一家好的保險公司也有利于車主順利的理賠，例如平安車險的萬元以下、資料齊全、一天賠付等理賠服務(wù)就深受廣大車主的喜愛。

#車險 #車險理賠 #保險糾紛

2024-09-03 16:23:22

認(rèn)識保險 重疾險理賠如何界定？

摘要：疾病帶給人們的不僅僅是疾病的痛苦，還有巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來，隨著人們保險意識的不斷加深，重疾險越來越被關(guān)注，但是重疾險的界分是什么呢？重大疾病是指醫(yī)治花費(fèi)巨大且在較長一段時間內(nèi)嚴(yán)重影響患者及其家庭的正常工作和生活的疾病，一般包括：惡性腫瘤、嚴(yán)重心腦血管疾病、需要進(jìn)行重大器官移植的手術(shù)、有可能造成終身殘疾的傷病、晚期慢性病、深度昏迷、永久性癱瘓、嚴(yán)重腦損傷、嚴(yán)重帕金森病和嚴(yán)重精神病等。案情回放不符合重大疾病遭拒賠投保人楊某為自己投保某保險公司的終身保險，保險合同約定被保險人患重大疾病后給付重大疾病保險金，約定暴發(fā)性肝炎等十大疾病為重大疾病。2007年7月楊某因“雙下肢水腫半年，對答不切題半天”住院治療，診斷為“肝硬化失代償，肝性腦病一期，肝腎綜合征”，其后，被保險人楊某向保險公司索賠重大疾病保險金。保險公司卻以此疾病不符合重大疾病范疇而拒賠，楊某不服，遂向人民法院提起訴訟。最終保險公司敗訴。雖然如此，但筆者對法院的判決存在異議。爭議焦點(diǎn)肝硬化失代償是否符合重大疾病原告訴稱：自己所患疾病符合保險合同約定之重大疾病保險范圍，且出具相關(guān)醫(yī)療證明。被告辯稱：被保險人所患疾病未達(dá)到賠付條件，請求駁回訴訟請求。法院認(rèn)為：原告投保了終身保險，保險合同約定被保險人患重大疾病后，由被告給付重大疾病保險金。而重大疾病中包括暴發(fā)性肝炎，暴發(fā)性肝炎中又包括肝性腦病，現(xiàn)原告患有肝硬化失代償，肝性腦病，肝腎綜合征等重大疾病，已達(dá)到保險賠付條件，被告所稱未達(dá)到賠付條件的辯解理由不成立。因此判決保險公司支付楊某重大疾病保險金。筆者認(rèn)為法院判決本案實(shí)有錯訛，在于法官對醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的匱乏，究其根源是保險具有很強(qiáng)的專業(yè)性，它囊括保險專業(yè)、法律專業(yè)及醫(yī)學(xué)專業(yè)知識。法理分析根據(jù)《保險法》第13條規(guī)定“保險人應(yīng)當(dāng)及時向投保人簽發(fā)保險單或者其他保險憑證，并在保險單或者其他保險憑證中載明當(dāng)事人雙方約定的合同內(nèi)容”，合同載明暴發(fā)性肝炎為重大疾病，暴發(fā)性肝炎指肝炎病毒感染而導(dǎo)致大部分的肝臟壞死并失去功能，必須具備以下條件：肝臟急劇縮小、肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p壞、肝功能急劇退化、肝性腦病。該保險合同對重大疾病的約定采用列舉法，對其做出詳盡闡述說明，就肝炎類重大疾病承保范圍僅針對暴發(fā)性肝炎，對于其它類型的肝炎均不屬于合同約定的重大疾病范圍，說明保險公司履行完合同的告知義務(wù)。醫(yī)學(xué)分析根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）頒布的疾病分類標(biāo)準(zhǔn)，肝炎分為5型：1、 急性乙型肝炎2、慢性乙型肝炎3、重型肝炎（包括暴發(fā)性肝炎、亞急性重型肝炎、慢性重型肝炎）4、淤膽型肝炎5、肝炎肝硬化（包括代償性肝硬化、失代償性肝硬化）暴發(fā)性肝炎屬于重型肝炎型，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：以急性黃疸型肝炎起病，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力、消化道癥狀明顯，迅速出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病，凝血酶原活動度低于40％并排除其它原因者，肝濁音界進(jìn)行性縮小，黃疸急劇加深。失代償性肝硬化屬于肝炎肝硬化型，肝炎肝硬化是慢性肝炎的發(fā)展結(jié)果，病史、病程長達(dá)幾年，甚至十幾年。而失代償性肝硬化指中晚期肝硬化，一般屬Child-PughB、C級，有明顯肝功能異常及失代償征象，如血清蛋白<35g/L，A/G<1.0，明顯黃疸，膽紅素>35umol/L，ALT和AST升高，凝血酶原活動度<60％?；颊叱霈F(xiàn)腹水、肝性腦病及門靜脈高壓引起的食管、胃底靜脈曲張或破裂出血。筆者認(rèn)為：綜上法理、醫(yī)學(xué)分類、肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的剖析，楊某所患疾病不符合合同約定的重大疾病范圍。醫(yī)生為楊某診斷疾病為“肝硬化失代償，肝性腦病一期，肝腎綜合征”，該病屬于肝炎肝硬化類而非重型肝炎類，故不屬于重大疾病保險責(zé)任范圍。雖該病與暴發(fā)性肝炎均屬肝炎，卻在病因、病理、病變程度及預(yù)后轉(zhuǎn)歸方面截然不同。其次，肝性腦病是肝炎并發(fā)病，肝炎類疾病均可導(dǎo)致該并發(fā)病，而非獨(dú)立疾病，它僅為構(gòu)成暴發(fā)性肝炎的所需必備要件之一，楊某所患肝炎僅具備有肝性腦病一個要件，未具備肝臟急劇縮小、肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p壞、肝功能急劇退化這些診斷暴發(fā)性肝炎之要素。再則，楊某患病病史長達(dá)半年，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過2周，起病原因并非以急性黃疸型肝炎，所患的肝性腦病為一期，遠(yuǎn)未達(dá)到二期的嚴(yán)重程度。故楊某所患病癥不符合暴發(fā)性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。筆者還認(rèn)為：引發(fā)此訴訟實(shí)為被保險人、法官對醫(yī)學(xué)知識的缺乏。隨著社會文明的發(fā)展，保險進(jìn)入千家萬戶，中國保險業(yè)正快速發(fā)展，而公眾對其認(rèn)識仍停留在初級階段，尤其在壽險業(yè)務(wù)中，涉及較多醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，形成了公眾認(rèn)知盲點(diǎn)、誤區(qū)。中國是一個肝炎高發(fā)的國家，超過90％患者均為慢性肝炎，逐步演變?yōu)楦窝赘斡不懈闻K的縮小，肝細(xì)胞損壞，肝功能退化及肝性腦病等臨床癥狀，而暴發(fā)性肝炎發(fā)病率小，低于5％，在醫(yī)學(xué)上兩種疾病均屬嚴(yán)重疾病，囿于被保險人醫(yī)學(xué)知識有限，當(dāng)患上肝炎類疾病即認(rèn)為符合保險責(zé)任，在索賠無果后自然理解為保險公司惡意拒付，忿而紛爭升級為訴訟。保險業(yè)發(fā)展，應(yīng)提高公眾對保險的認(rèn)知能力，普及醫(yī)學(xué)知識亟顯重要，才能為減少保險理賠矛盾，努力避免訴訟紛爭發(fā)揮積極作用。當(dāng)然，保險人制定保險合同應(yīng)采用通俗易懂文字，減少專業(yè)術(shù)語，務(wù)求標(biāo)準(zhǔn)量化，杜絕定性措辭，使矛盾消彌于合同文本。
 

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