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商業(yè)保險(xiǎn)承辦醫(yī)療保險(xiǎn)是一種新的保險(xiǎn)機(jī)制，它更完善了我國(guó)醫(yī)保制度，最大限度上服務(wù)病患保險(xiǎn)者。這項(xiàng)醫(yī)療保障制度早先在發(fā)達(dá)國(guó)家盛行，如今進(jìn)入中國(guó)已經(jīng)發(fā)展成為趨勢(shì)。

在發(fā)達(dá)國(guó)家,醫(yī)療保障制度改革的一大趨勢(shì)就是在維持國(guó)民醫(yī)保基本制度架構(gòu)不變的前提下,政府通過引入商業(yè)健康保險(xiǎn)，改善醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)參保人的服務(wù)、約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療和用藥行為、提高醫(yī)療體系的整體效率。

美國(guó)政府鼓勵(lì)和支持商業(yè)保險(xiǎn)公司參與政府醫(yī)療保障制度的運(yùn)營(yíng)管理服務(wù)。上世紀(jì)70年代,美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用激增。面對(duì)日益上漲的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用,美國(guó)政府先后在1973年、1982年通過了《健康維護(hù)組織法案》和《稅賦公平與會(huì)計(jì)責(zé)任法案》,允許更廣泛地引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與政府的醫(yī)療保障制度管理。

商業(yè)保險(xiǎn)公司的參與,幫助美國(guó)聯(lián)邦政府和州政府提高了醫(yī)療保障運(yùn)行的效率、減緩了醫(yī)療費(fèi)用增速,豐富了參保人可選擇服務(wù)內(nèi)容。同時(shí),實(shí)現(xiàn)了商業(yè)健康保險(xiǎn)規(guī)模效益的良性發(fā)展。商業(yè)保險(xiǎn)公司參與的具體方式是：保險(xiǎn)公司按照監(jiān)管規(guī)定設(shè)計(jì)醫(yī)療保障計(jì)劃,除包含規(guī)定的保障內(nèi)容外,各公司可以增加牙科、視力、疾病管理(護(hù)士服務(wù)、預(yù)約)等特色保障項(xiàng)目,政府按人頭支付費(fèi)用(有些可能需要參保人員分擔(dān)部分費(fèi)用),保險(xiǎn)公司提供整體醫(yī)療保障服務(wù)。

 荷蘭于1964年建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障范圍包括預(yù)防保健、疾病治療和長(zhǎng)期護(hù)理康復(fù)等。截至2004年，荷蘭社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋約63%的人口，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋約37%的人口。

2004年底，荷蘭通過新的醫(yī)療保險(xiǎn)法案，推行“有管理的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)”，主要特點(diǎn)是充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)作用，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制參與社會(huì)保險(xiǎn)管理，將法定醫(yī)療保險(xiǎn)交由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，參保人自愿選擇保險(xiǎn)公司、全科醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

一是商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦醫(yī)療保險(xiǎn)。醫(yī)改法案將醫(yī)療保險(xiǎn)分為基本醫(yī)療保險(xiǎn)和非基本醫(yī)療保險(xiǎn)，均由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)?；踞t(yī)保保費(fèi)數(shù)額由政府決定，由保險(xiǎn)公司收取，參保人不分年齡、性別、收入、健康狀況，繳納的金額基本一致，保險(xiǎn)公司不得區(qū)別對(duì)待和拒保。對(duì)基本醫(yī)保之外的保障項(xiàng)目，保險(xiǎn)公司自主定價(jià)，民眾自愿購(gòu)買，保險(xiǎn)公司亦可以拒保。

二是醫(yī)保經(jīng)辦引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。為保障有效競(jìng)爭(zhēng)，政府建立衡量醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)的指標(biāo)體系，健全醫(yī)療衛(wèi)生信息披露制度，引導(dǎo)民眾對(duì)保險(xiǎn)公司進(jìn)行選擇，確保市場(chǎng)機(jī)制作用的發(fā)揮。

三是保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療服務(wù)定價(jià)。改革之前，荷蘭的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格由政府決定，改革后變?yōu)椴糠质袌?chǎng)定價(jià)。對(duì)規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，保險(xiǎn)公司可與醫(yī)療服務(wù)提供方通過談判定價(jià)。目前，荷蘭約34%的醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)和15%的初級(jí)保健項(xiàng)目實(shí)行市場(chǎng)定價(jià)；56%的醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)、85%的初級(jí)保健以及100%的長(zhǎng)期護(hù)理項(xiàng)目仍由政府定價(jià)。

在我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)承辦醫(yī)療漸成趨勢(shì)

廣東省湛江市在推進(jìn)新一輪醫(yī)改中積極創(chuàng)新醫(yī)保機(jī)制，自2009年起引入中國(guó)人保健康湛江公司承辦居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)，大幅降低了患者住院均次費(fèi)用，2009至2011年住院均次費(fèi)用年均降低20%以上，同時(shí)還約束了醫(yī)院治療行為，提高了服務(wù)效率。按照實(shí)際參保人數(shù)配備工作人員需要700名，現(xiàn)在人保健康承辦住院醫(yī)保事務(wù)后，社會(huì)保險(xiǎn)局分管醫(yī)保的人員只需要20多名。主要做法：

一是合并城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和“新農(nóng)合”，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。其中城鎮(zhèn)居民參保達(dá)58萬(wàn)人，農(nóng)村居民參保達(dá)488萬(wàn)人，個(gè)人繳費(fèi)為20元，規(guī)定參保人員住院按40%至70%的比例由醫(yī)保支付費(fèi)用。

二是與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，明確責(zé)任與義務(wù)。按照協(xié)議，2009年當(dāng)年，暫按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)的15%支付給人保健康公司，其余85%繼續(xù)用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)，保障金額不變。超出基本醫(yī)療保障限額部分的支出，由人保健康承擔(dān)。當(dāng)年人保健康實(shí)際賠付為2925萬(wàn)元，缺口達(dá)1130萬(wàn)元，政府將個(gè)人繳費(fèi)額的15%提高到25%，即每人5元標(biāo)準(zhǔn)支付給人保健康，用于彌補(bǔ)其虧損。2010、2011年，因住院率大幅上升以及特殊病種賠付由8個(gè)增加至23個(gè)，社會(huì)保險(xiǎn)局支付給人保健康的保費(fèi)分別提高至每人10元、15.5元，基本保證了人保健康承辦業(yè)務(wù)盈虧持平。

三是建立社會(huì)保險(xiǎn)與人保健康駐醫(yī)院聯(lián)合服務(wù)制度，監(jiān)督和規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療行為。社會(huì)保險(xiǎn)和人保健康駐醫(yī)院聯(lián)合服務(wù)已覆蓋所有二級(jí)以上醫(yī)院，并在所屬5個(gè)縣設(shè)立服務(wù)點(diǎn)，負(fù)責(zé)基金征繳、憑證審核、費(fèi)用報(bào)銷等事務(wù)，人保健康還負(fù)責(zé)醫(yī)療及處方核查、醫(yī)保咨詢、隨同醫(yī)生查房等事務(wù)，主要是控制醫(yī)院“掛床”（即輕病入院）、小病大治等現(xiàn)象。

四是實(shí)行“總量控制、按月預(yù)付、年終結(jié)算”的支付方式，控制住院費(fèi)用過快增長(zhǎng)。人保健康承辦住院醫(yī)保后，積極采用先進(jìn)的醫(yī)保支付方式，實(shí)行總額預(yù)付制下的多種支付方式，并保障患者在縣、市級(jí)醫(yī)院之間自主選擇看病。人保健康先后投資800萬(wàn)元，建立了聯(lián)通社會(huì)保險(xiǎn)、醫(yī)院和人保公司的管理信息系統(tǒng)，配備了必要的計(jì)算機(jī)硬件設(shè)備，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院辦理出院手續(xù)時(shí)只需支付自費(fèi)部分即可出院。