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2011年，人力資源和社會保障部發(fā)布《關于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》等文件，要求醫(yī)保探索總額預付、門診統(tǒng)籌按人頭付費、住院及門診大病按病種付費相結合的付費制度。目前中國大部分省市已經開始實施這項制度。2013年，成都開始實行醫(yī)保總額控制。2014年1月1日起，成都市實施新的門診特殊疾病管理辦法，各級醫(yī)保經辦機構與符合條件的定點醫(yī)療機構簽訂協(xié)議，在成都醫(yī)保門診特殊疾病部分病種上，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金對醫(yī)療機構實行支付總額限制。

哪些疾病醫(yī)保限額、定額？

根據(jù)成都市醫(yī)保局相關規(guī)定，門診特殊疾病第二類病種，包括原發(fā)性高血壓、糖尿病、心臟病、腦血管意外后遺癥，統(tǒng)籌基金次均限額支付，只適用于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。此外，醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構實行肺結核、類風濕性關節(jié)炎統(tǒng)籌基金、大病互助補充醫(yī)療保險次均定額支付；定點醫(yī)療機構與參保人員實行按項目付費方式結算。

6種疾病患者看清你的醫(yī)保政策

有6種疾病患者需要看清你的醫(yī)保政策，這6種疾病包括：原發(fā)性、高血壓、腦血管、意外后遺癥、肺結核、心臟病、糖尿病、類風濕性以及關節(jié)炎。

成都醫(yī)保門診特殊疾病就診流程圖

門診特殊疾病診斷室（咨詢、診斷、申請）--門診特殊疾病審核室（審核、批準）--門診特殊疾病結算室（交預付款）--回門診特殊疾病診斷室（開藥）--門診藥房（取藥）--三個月后回門診特殊疾病結算室（結算、再次申請）。

限額醫(yī)保四大問題

1.“限額不針對患者個人”

“醫(yī)院把限額直接套到每個患者頭上是不對的。”錦江區(qū)(微博)醫(yī)療保險管理局倪局長就孫大爺遭遇報銷限額一事答復成都商報(微博)記者，門診特殊疾病的限額是對基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付部分進行限額，并不是對參保人員個人實際產生的門診特殊疾病醫(yī)療費用總額進行限額。限額是對醫(yī)院一段時間內提交的屬于統(tǒng)籌基金支付的一批次費用進行限額結算的一種付費方式，而不是對參保人員個人。門診特殊疾病一個治療期結束后，參保人員在醫(yī)院刷卡報銷醫(yī)療費用，報銷的費用由實際產生的費用扣除起付標準和自費（付）部分后按比例報銷。

2.“限制合理治療等5種情形”

倪局長表示，醫(yī)院出現(xiàn)違規(guī)情形，參保人員可向醫(yī)院所在地醫(yī)保經辦機構舉報。醫(yī)院在治療限額付費的疾病時，出現(xiàn)以下情形屬違規(guī)：降低醫(yī)療服務質量、推諉病人的；向參保人員錯誤宣傳門診特殊疾病限額規(guī)定的；將限額標準控制為參保人員的醫(yī)療費用總額，限制參保人員合理治療及開藥的；將參保人員實際產生的醫(yī)療費中超出限額標準的部分轉嫁為個人自付的；不管病情輕重均只按限額標準給參保人員報銷醫(yī)療費等。

3.“新規(guī)定是為遏制過度醫(yī)療”

據(jù)錦江區(qū)(微博)書院街社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任蔣美琳介紹，之前錦江區(qū)(微博)醫(yī)保局已經召集轄區(qū)多家醫(yī)療機構負責人開會、培訓，宣講新政策，但是今年成都市實施新的門診特殊疾病限額管理辦法，在個別醫(yī)院或醫(yī)生看來是損害了他們的利益，因為以前他們通過對患者過度醫(yī)療來牟利，也蠶食了醫(yī)保基金，現(xiàn)在新規(guī)定就是要遏制過度醫(yī)療。

4.“按病情開藥，醫(yī)生拿捏好”

據(jù)蔣美琳介紹，在新規(guī)定之下，醫(yī)生更應該注重因病施治，醫(yī)院更應該科學管理，不應是簡單限制病人額度，應與時俱進，適應新政策。比如，醫(yī)院要控制成本，但不必等到3個月之后才知道自己使用限額的情況，應該實時監(jiān)測，加強事中管理，這樣更有利于醫(yī)生因病施治。醫(yī)院是“次均限額”，不是對每個患者的限額都一樣。醫(yī)生就要拿捏好，對病情嚴重的病人可以多開藥，反之則少開藥，而且還要建議病人改用基本藥物。她還表示，醫(yī)院沒有要求醫(yī)生對患者按人頭和病種限制，而是應根據(jù)病情需要用藥。“新規(guī)定剛開始執(zhí)行，還是有點難度。”醫(yī)院要等一季度結束后，才清楚自己能在醫(yī)保局報銷多少。

2014年成都醫(yī)保門診特殊疾病認定機構

為進一步保障醫(yī)療保險參保群眾的合法權益，提升門診特殊疾病患者的就醫(yī)治療質量，成都市人社局稱，從2014年1月1日起，《成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法》正式實施。根據(jù)《辦法》要求，市醫(yī)保局及各區(qū)(市)縣醫(yī)保經辦機構分別對申報門診特殊疾病的認定機構和治療機構進行了綜合評定，確定了42家定點醫(yī)療機構作為認定機構，500家定點醫(yī)療機構作為治療機構。成都新醫(yī)保認定機構名單如下：四川大學華西醫(yī)院、四川大學華西第二醫(yī)院、四川省人民醫(yī)院、成都市第一人民醫(yī)院(成都市中西醫(yī)結合醫(yī)院)、成都市第二人民醫(yī)院、成都市第三人民醫(yī)院、中國人民解放軍成都軍區(qū)總醫(yī)院、中國人民解放軍第四五二醫(yī)院、成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院、三六三醫(yī)院、成都市婦女兒童中心醫(yī)院、成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心、四川省腫瘤醫(yī)院、成都市第四人民醫(yī)院、蒲江縣人民醫(yī)院、蒲江縣中醫(yī)院、彭州市人民醫(yī)院、彭州市中醫(yī)院、郫縣人民醫(yī)院、郫縣中醫(yī)院、崇州市人民醫(yī)院、四川省復原退伍軍人醫(yī)院、邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院、邛崍市中醫(yī)院、成都市第五人民醫(yī)院、溫江區(qū)人民醫(yī)院、新津縣人民醫(yī)院、新津縣精神病院、龍泉驛第一人民醫(yī)院、龍泉驛第二人民醫(yī)院、成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院、成都市新都區(qū)第二人民醫(yī)院、雙流縣第一人民醫(yī)院、雙流縣第二人民醫(yī)院、都江堰市人民醫(yī)院、都江堰市第三人民醫(yī)院、金堂縣第一人民醫(yī)院、金堂縣第二人民醫(yī)院、青白江區(qū)人民醫(yī)院、青白江大同衛(wèi)生院、大邑縣人民醫(yī)院、大邑縣中醫(yī)院。

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為什么要限額？控制過度醫(yī)療保證基金安全

很多患者不清楚或者不理解，為什么要就門診特殊疾病報銷對醫(yī)院進行限額？據(jù)介紹，門診特殊疾病是患病后需要長期治療，在病情穩(wěn)定的情況下，治療可以在門診進行，且醫(yī)療費用較高的疾病。這一政策實施以來，對緩解看病貴的問題起到了重要作用。但實施幾年來，患者數(shù)量逐年劇增，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支出也增加幾倍，嚴重危及了醫(yī)?；鸬陌踩?。我們通過檢查發(fā)現(xiàn)，有些醫(yī)院對門診特殊疾病的認定標準過于寬泛，對病人的治療極不規(guī)范，過度醫(yī)療的情況比較嚴重。這不僅僅大大增加了醫(yī)?；鸬闹С?，也對病人的健康不負責任。所以我們今年實施了新的管理辦法，對門診特殊疾病的認定進行規(guī)范，由更高級別的醫(yī)院為老百姓的疾病診斷把關；為控制日益嚴重的過度醫(yī)療行為，就六個病種對醫(yī)院進行了限額或定額付費管理。