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年底將至，大病醫(yī)保成為保險界當(dāng)下最為熱門的話題。9月19日，保監(jiān)會召開了城鄉(xiāng)居民大病保險工作會，預(yù)示著大病醫(yī)保即將成行，而昨日也有報道稱，大病醫(yī)保的實施細(xì)則已經(jīng)下發(fā)到各部門、險企征求意見，并有望在十一國慶節(jié)期間與大家見面。

記者昨日獨家獲悉，目前保監(jiān)會已將A、B兩款產(chǎn)品發(fā)至各保險公司，對投保范圍、保險合同成立條件、保險責(zé)任、保險金申請與給付等做出明確說明。

在產(chǎn)品條款中，各地政府指定的部門為投保人，參保人、被保險人、受益人為當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民和民政救助統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民參保（合）人。

A款與B款最大的區(qū)別就在于保險責(zé)任的差異。參與產(chǎn)品開發(fā)討論的人士解釋，如果地方政府投保A款產(chǎn)品，那么在被保險人醫(yī)療費用超過基本醫(yī)保支付限額后，保險公司按一定比例、一定限額對被保居民進(jìn)行賠付，而不分具體病種；B款賠付則依據(jù)的是在A款產(chǎn)品主體框架基礎(chǔ)上限定了特定病種。所謂特定疾病，是指保險公司與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保主管部門協(xié)商后認(rèn)可的并在保險單上載明的疾病。

從A款內(nèi)容來看，并沒有約定疾病賠付，這意味著由于意外事故導(dǎo)致的住院治療、特定門診等也將有望獲得大病保險的賠付。而B款在保險責(zé)任中明確了特定疾病，也就是說在特定疾病之外的醫(yī)療開支將無法獲得保險公司的補償。

保險專家分析，大病保險產(chǎn)品責(zé)任差別化，可能是出于兩方面的考慮：一是考慮地方政府的承受能力，A款產(chǎn)品的適用及保障范圍明顯較B款產(chǎn)品要廣，其保費應(yīng)該相對較高，對于專項資金充足的地區(qū)，可以選擇該款產(chǎn)品投保，而一些專項資金緊張的地區(qū)，可以選擇B款產(chǎn)品；二是考慮到不同的市場需求，A款產(chǎn)品雖然適用范圍廣，但保障額度可能會相對較低，而B款產(chǎn)品雖然保障范圍小，但保障額度可能相對較高。

在保險金的申請和給付方面，兩款大病保險產(chǎn)品均指出，保險公司應(yīng)及時一次性通知保險金申請人補充提供有關(guān)證明和資料，并依據(jù)新保險法設(shè)定理賠時限，如收到資料和證明后，十日內(nèi)做出核定；情形復(fù)雜的，將在三十日內(nèi)做出核定；確定保險責(zé)任的，在達(dá)到給付保險金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行給付保險金的義務(wù)等。

值得一提的是，兩款大病保險在遵循“保本微利、收支平衡”方面，明確設(shè)定了平滑機制和指標(biāo)，建立風(fēng)險調(diào)節(jié)基金。一旦大病保險的賠付超出了預(yù)定比例，超支部分將由風(fēng)險調(diào)節(jié)基金和地方政府部門進(jìn)行補償，而如果節(jié)約超過一定額度將計入風(fēng)險調(diào)節(jié)基金。風(fēng)險調(diào)節(jié)基金由保險公司管理并定期向政府部門報告，僅用于超賠部分的補償，不得挪做他用。

一保險公司團險負(fù)責(zé)人表示，目前示范條款仍在征求意見階段，不過修改并不會太大。未來，各保險公司在招投標(biāo)時將依據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)驗數(shù)據(jù)及被保險人信息設(shè)計產(chǎn)品，其中將標(biāo)注保險金額、保費、賠付比例等。

實際支付比例不低于50%

最近兩個月，居民大病保險試點可謂動作頻頻。8月24日，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、保監(jiān)會等六部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（下稱《意見》），要求各地精心部署，先行先試。

緊接著，9月3日，國務(wù)院醫(yī)改辦召開“城鄉(xiāng)居民大病保險工作電視電話會議”，貫徹落實《意見》。9月19日，保監(jiān)會也專門召開“城鄉(xiāng)居民大病保險工作會”。

“城鄉(xiāng)居民大病保險工作會”下發(fā)了《關(guān)于規(guī)范開展城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)的通知》（下稱《通知》），從大病標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)營條件、產(chǎn)品開發(fā)、風(fēng)險把控等多方面進(jìn)行明確規(guī)范。

《通知》規(guī)定，參與大病保險的保險公司總公司注冊資本不低于20億元或近三年內(nèi)公司凈資產(chǎn)不低于50億元，償付能力滿足相關(guān)規(guī)定，在國內(nèi)經(jīng)營健康險業(yè)務(wù)在五年以上，連續(xù)三年未受監(jiān)管部門或其他行政部門重大處罰，并具有相關(guān)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、專職人員配備、風(fēng)險管理設(shè)定等。

《通知》還要求，保險公司開展大病保險時應(yīng)合理設(shè)定利潤上限，并建立風(fēng)險調(diào)節(jié)基金等方式對盈虧情況進(jìn)行調(diào)劑，超出的利潤進(jìn)入基金池。在一個協(xié)議期內(nèi)，雙方可根據(jù)當(dāng)年經(jīng)營情況，調(diào)整下年度保費，同時不得以大病保險名義開展其他商業(yè)健康險銷售活動。

保障水平方面，《意見》則要求，實際支付比例不低于50%；按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。

“普惠”邁向“普惠+特惠”

保監(jiān)會主席項俊波強調(diào)，保險業(yè)要按照“收支平衡、保本微利”的原則開展大病保險。他透露，保監(jiān)會將適當(dāng)減免監(jiān)管費、保險保障基金，調(diào)整大病保險資本要求等降低大病保險運行成本。

另外，為了鼓勵符合條件的商業(yè)保險公司積極參與并杜絕短期行為，按現(xiàn)行規(guī)定，大病保險的保費收入免征營業(yè)稅；且一旦中標(biāo)，合作期限原則不低于3年。

華泰證券分析師認(rèn)為，大病商業(yè)保險工作的啟動意味著，我國醫(yī)保體系覆蓋13億人之后，要從“普惠”邁向“普惠+特惠”，即基本醫(yī)保參保人員在無需增加新負(fù)擔(dān)的情況下，對于患大病時產(chǎn)生的大額自付醫(yī)療費用，無論是醫(yī)保政策內(nèi)的個人自付費用，還是醫(yī)保政策外的自費費用，都可以得到商業(yè)保險公司的“二次補償”。雖然資金投入較少，但是可有效減輕大病患者家庭負(fù)擔(dān)，杠桿撬動更多被壓抑的需求釋放。