開心保保險網(wǎng)

今年，一則“許多醫(yī)院醫(yī)保額度用完，患者看病須自費”的微博現(xiàn)身網(wǎng)上，引起網(wǎng)友熱議。北京市人力社保局曾為此專門回應，12月4日，人力資源和社會保障部、財政部、衛(wèi)生部聯(lián)合公布了《關于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》。

　　醫(yī)院不能為控制總額拒收病人

北京市人力社保局曾為網(wǎng)上關于“許多醫(yī)院醫(yī)保額度用完，患者看病須自費”的評論專門回應，北京定點醫(yī)療機構執(zhí)行總額管理指標是為了控制過度醫(yī)療，醫(yī)院超標部分醫(yī)保基金仍將予以支付，患者合理就醫(yī)不會受到任何影響。

意見要求，針對實行總額控制后可能出現(xiàn)的醫(yī)院推諉拒收病人、降低服務標準、虛報服務量等行為，各地要加強監(jiān)管。對于醫(yī)療服務數(shù)量或質量不符合要求的定點醫(yī)療機構，應按照協(xié)議約定適當扣減質量保證金。要完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，暢通舉報投訴渠道，明確監(jiān)測指標，加強重點風險防范。要建立部門聯(lián)動工作機制，加強對違約、違規(guī)醫(yī)療行為的查處力度。

此外，衛(wèi)生部門還提出，要加強對醫(yī)療機構和醫(yī)務人員行為的監(jiān)管，要根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃，嚴格控制醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模，嚴禁公立醫(yī)院舉債建設。

　　費用超支擬由醫(yī)療機構合理分擔

意見指出，按照“結余留用、超支分擔”的原則，在保證醫(yī)療數(shù)量、質量和安全并加強考核的基礎上，將逐步形成費用超支由定點醫(yī)療機構合理分擔，結余資金由定點醫(yī)療機構合理留用的機制。

各地醫(yī)保經(jīng)辦機構要將總額控制指標與具體付費方式和標準相結合，合理預留一定比例的質量保證金和年終清算資金后，將總額控制指標分解到各結算周期(原則上以月為周期)，按照定點服務協(xié)議的約定按時足額結算，確保定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務正常運行。對于定點醫(yī)療機構結算周期內(nèi)未超過總額控制指標的醫(yī)療費用，醫(yī)保經(jīng)辦機構應根據(jù)協(xié)議按時足額撥付；超過的醫(yī)療費用可暫緩撥付，到年終清算時再予審核。對于未按時足額結算醫(yī)療費用的，統(tǒng)籌地區(qū)政府行政部門要加強監(jiān)督、責令整改，對違法、違紀的要依法處理。醫(yī)保經(jīng)辦機構可以按總額控制指標一定比例設立周轉金，按協(xié)議約定向定點醫(yī)療機構撥付，以緩解其資金運行壓力。

　　總額控制過程要向社會公開

意見指出，此次確定的目標是用兩年左右時間，在所有統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)開展總額控制。

年度總額控制目標如何確定？意見指出，各統(tǒng)籌地區(qū)要以基本醫(yī)保年度基金預算為基礎，統(tǒng)籌考慮物價水平、參保人員醫(yī)療消費水平等因素，確定醫(yī)?；鹣蚪y(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構支付的年度總額控制目標。這其中要扣除參保單位和個人一次性預繳保費、統(tǒng)籌區(qū)域外就醫(yī)、離休人員就醫(yī)和定點零售藥店支出等費用，另外還要考慮各類支出風險。在開展總額控制的同時，要保障參保人的權益，控制個人負擔。

控制目標將進一步細化落實到各定點醫(yī)療機構?？刂颇繕祟~將以統(tǒng)籌地區(qū)近三年各定點醫(yī)療機構服務提供情況和實際醫(yī)療費用發(fā)生情況為基礎，按照定點醫(yī)療機構級別、類別、定點服務范圍、有效服務量以及承擔的首診、轉診任務等因素，并區(qū)分門診、住院等費用，進行細化分配。

統(tǒng)籌地區(qū)要遵循公開透明的原則，制定實施總額控制的程序和方法，并向社會公開。要建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構和定點醫(yī)療機構之間有效協(xié)商的機制，在分解地區(qū)總額控制目標時，應廣泛征求定點醫(yī)療機構、相關行業(yè)協(xié)會和參保人員代表的意見。

　　北京居民醫(yī)保住院報銷最高提至17萬

12月20日，北京市人保局和市財政局聯(lián)合下發(fā)《關于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關問題的通知》要求，2013年1月1日起，北京市所有城鎮(zhèn)居民住院報銷標準將統(tǒng)一。這意味著北京城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險中的“一老”和無業(yè)居民的住院報銷比例提至70%，住院最高支付限額提至17萬元。新政惠及北京市參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的“一老”和無業(yè)居民約25萬人，減輕群眾負擔約1億元。

“一老”是指北京市城鎮(zhèn)戶口，男（年滿60歲）、女（年滿50歲）的無保障老人。調整后，“一老”和無業(yè)居民的醫(yī)保住院報銷比例和最高支付限額雙雙得以提高，向“一小”看齊。其中，“一老”和無業(yè)居民住院醫(yī)療費用報銷比例由此前的60%調整為70%；一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，住院最高支付限額由原來的15萬元提高到17萬元。新政策進一步提高了“一老”和無業(yè)居民的醫(yī)療待遇水平，減輕他們的大額醫(yī)療費用負擔。

市人保局相關負責人特別提醒，“一老”和無業(yè)居民在2013年1月1日前發(fā)生的住院醫(yī)療費用還是按照原規(guī)定執(zhí)行，2013年1月1日后發(fā)生的住院醫(yī)療費用將按照新規(guī)定執(zhí)行。

據(jù)介紹，此次提高“一老”和無業(yè)居民住院醫(yī)保報銷水平，是通過增加政府補助標準的方式，財政補助由每人每年460元調整為每人每年500元，增加了40元，個人籌資標準不變，不會給參保人員個人增加任何繳費負擔。

2010年，北京市整合了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，建立了統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民門診報銷制度，但是因為城鎮(zhèn)居民籌資水平不高，基金的“家底”還不夠豐厚，因此住院報銷標準并沒有完全統(tǒng)一。之前城鎮(zhèn)居民中的學生兒童，即“一小”的住院報銷比例為70%，最高支付限額為17萬元。

北京此次提高“一老”和“無業(yè)居民”住院醫(yī)保報銷水平，是通過增加政府補助標準的方式，財政補助由每人每年460元調整為每人每年500元，增加40元，個人籌資標準不變，不會給參保人員增加任何繳費負擔。