開(kāi)心保保險(xiǎn)網(wǎng)

今年，一則“許多醫(yī)院醫(yī)保額度用完，患者看病須自費(fèi)”的微博現(xiàn)身網(wǎng)上，引起網(wǎng)友熱議。北京市人力社保局曾為此專(zhuān)門(mén)回應(yīng)，12月4日，人力資源和社會(huì)保障部、財(cái)政部、衛(wèi)生部聯(lián)合公布了《關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)》。

　　醫(yī)院不能為控制總額拒收病人

北京市人力社保局曾為網(wǎng)上關(guān)于“許多醫(yī)院醫(yī)保額度用完，患者看病須自費(fèi)”的評(píng)論專(zhuān)門(mén)回應(yīng)，北京定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行總額管理指標(biāo)是為了控制過(guò)度醫(yī)療，醫(yī)院超標(biāo)部分醫(yī)保基金仍將予以支付，患者合理就醫(yī)不會(huì)受到任何影響。

意見(jiàn)要求，針對(duì)實(shí)行總額控制后可能出現(xiàn)的醫(yī)院推諉拒收病人、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、虛報(bào)服務(wù)量等行為，各地要加強(qiáng)監(jiān)管。對(duì)于醫(yī)療服務(wù)數(shù)量或質(zhì)量不符合要求的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)按照協(xié)議約定適當(dāng)扣減質(zhì)量保證金。要完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，暢通舉報(bào)投訴渠道，明確監(jiān)測(cè)指標(biāo)，加強(qiáng)重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)防范。要建立部門(mén)聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)違約、違規(guī)醫(yī)療行為的查處力度。

此外，衛(wèi)生部門(mén)還提出，要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員行為的監(jiān)管，要根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，嚴(yán)格控制醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模，嚴(yán)禁公立醫(yī)院舉債建設(shè)。

　　費(fèi)用超支擬由醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理分擔(dān)

意見(jiàn)指出，按照“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的原則，在保證醫(yī)療數(shù)量、質(zhì)量和安全并加強(qiáng)考核的基礎(chǔ)上，將逐步形成費(fèi)用超支由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理分擔(dān)，結(jié)余資金由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理留用的機(jī)制。

各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將總額控制指標(biāo)與具體付費(fèi)方式和標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合，合理預(yù)留一定比例的質(zhì)量保證金和年終清算資金后，將總額控制指標(biāo)分解到各結(jié)算周期(原則上以月為周期)，按照定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的約定按時(shí)足額結(jié)算，確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)正常運(yùn)行。對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算周期內(nèi)未超過(guò)總額控制指標(biāo)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)協(xié)議按時(shí)足額撥付；超過(guò)的醫(yī)療費(fèi)用可暫緩撥付，到年終清算時(shí)再予審核。對(duì)于未按時(shí)足額結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的，統(tǒng)籌地區(qū)政府行政部門(mén)要加強(qiáng)監(jiān)督、責(zé)令整改，對(duì)違法、違紀(jì)的要依法處理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以按總額控制指標(biāo)一定比例設(shè)立周轉(zhuǎn)金，按協(xié)議約定向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付，以緩解其資金運(yùn)行壓力。

　　總額控制過(guò)程要向社會(huì)公開(kāi)

意見(jiàn)指出，此次確定的目標(biāo)是用兩年左右時(shí)間，在所有統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)開(kāi)展總額控制。

年度總額控制目標(biāo)如何確定？意見(jiàn)指出，各統(tǒng)籌地區(qū)要以基本醫(yī)保年度基金預(yù)算為基礎(chǔ)，統(tǒng)籌考慮物價(jià)水平、參保人員醫(yī)療消費(fèi)水平等因素，確定醫(yī)?；鹣蚪y(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付的年度總額控制目標(biāo)。這其中要扣除參保單位和個(gè)人一次性預(yù)繳保費(fèi)、統(tǒng)籌區(qū)域外就醫(yī)、離休人員就醫(yī)和定點(diǎn)零售藥店支出等費(fèi)用，另外還要考慮各類(lèi)支出風(fēng)險(xiǎn)。在開(kāi)展總額控制的同時(shí)，要保障參保人的權(quán)益，控制個(gè)人負(fù)擔(dān)。

控制目標(biāo)將進(jìn)一步細(xì)化落實(shí)到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？刂颇繕?biāo)額將以統(tǒng)籌地區(qū)近三年各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)提供情況和實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況為基礎(chǔ)，按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、類(lèi)別、定點(diǎn)服務(wù)范圍、有效服務(wù)量以及承擔(dān)的首診、轉(zhuǎn)診任務(wù)等因素，并區(qū)分門(mén)診、住院等費(fèi)用，進(jìn)行細(xì)化分配。

統(tǒng)籌地區(qū)要遵循公開(kāi)透明的原則，制定實(shí)施總額控制的程序和方法，并向社會(huì)公開(kāi)。要建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間有效協(xié)商的機(jī)制，在分解地區(qū)總額控制目標(biāo)時(shí)，應(yīng)廣泛征求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、相關(guān)行業(yè)協(xié)會(huì)和參保人員代表的意見(jiàn)。

　　北京居民醫(yī)保住院報(bào)銷(xiāo)最高提至17萬(wàn)

12月20日，北京市人保局和市財(cái)政局聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知》要求，2013年1月1日起，北京市所有城鎮(zhèn)居民住院報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)將統(tǒng)一。這意味著北京城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的“一老”和無(wú)業(yè)居民的住院報(bào)銷(xiāo)比例提至70%，住院最高支付限額提至17萬(wàn)元。新政惠及北京市參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“一老”和無(wú)業(yè)居民約25萬(wàn)人，減輕群眾負(fù)擔(dān)約1億元。

“一老”是指北京市城鎮(zhèn)戶口，男（年滿60歲）、女（年滿50歲）的無(wú)保障老人。調(diào)整后，“一老”和無(wú)業(yè)居民的醫(yī)保住院報(bào)銷(xiāo)比例和最高支付限額雙雙得以提高，向“一小”看齊。其中，“一老”和無(wú)業(yè)居民住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例由此前的60%調(diào)整為70%；一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，住院最高支付限額由原來(lái)的15萬(wàn)元提高到17萬(wàn)元。新政策進(jìn)一步提高了“一老”和無(wú)業(yè)居民的醫(yī)療待遇水平，減輕他們的大額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

市人保局相關(guān)負(fù)責(zé)人特別提醒，“一老”和無(wú)業(yè)居民在2013年1月1日前發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用還是按照原規(guī)定執(zhí)行，2013年1月1日后發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用將按照新規(guī)定執(zhí)行。

據(jù)介紹，此次提高“一老”和無(wú)業(yè)居民住院醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)水平，是通過(guò)增加政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的方式，財(cái)政補(bǔ)助由每人每年460元調(diào)整為每人每年500元，增加了40元，個(gè)人籌資標(biāo)準(zhǔn)不變，不會(huì)給參保人員個(gè)人增加任何繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。

2010年，北京市整合了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，建立了統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民門(mén)診報(bào)銷(xiāo)制度，但是因?yàn)槌擎?zhèn)居民籌資水平不高，基金的“家底”還不夠豐厚，因此住院報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)并沒(méi)有完全統(tǒng)一。之前城鎮(zhèn)居民中的學(xué)生兒童，即“一小”的住院報(bào)銷(xiāo)比例為70%，最高支付限額為17萬(wàn)元。

北京此次提高“一老”和“無(wú)業(yè)居民”住院醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)水平，是通過(guò)增加政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的方式，財(cái)政補(bǔ)助由每人每年460元調(diào)整為每人每年500元，增加40元，個(gè)人籌資標(biāo)準(zhǔn)不變，不會(huì)給參保人員增加任何繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。