開(kāi)心保保險(xiǎn)網(wǎng)

在近期開(kāi)庭的訴訟案中，一宗重疾險(xiǎn)理賠案引起了爭(zhēng)議……一位保險(xiǎn)從業(yè)人士于兩個(gè)月內(nèi)在9家保險(xiǎn)公司連續(xù)投保重大疾病保險(xiǎn)，累計(jì)保額高達(dá)95萬(wàn)元。投保人的不尋常舉動(dòng)，竟然沒(méi)有經(jīng)過(guò)一次體檢就簽單了。而在兩年后，當(dāng)投保人出險(xiǎn)索賠時(shí)，保險(xiǎn)公司才展開(kāi)大調(diào)查，最終均認(rèn)為投保人帶病投保、惡意欺詐，并做出拒賠決定。法院一審判決支持投保人的訴訟請(qǐng)求。連買(mǎi)9份重疾險(xiǎn)出險(xiǎn)，是惡意騙保還是巧合事件？

事件始末

何先生，在多家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從事保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員工作。據(jù)了解，2010年1-2月，何先生前后在四川當(dāng)?shù)氐?a href='http://13hallows.com/gongsi/AG20130111034.shtml' target='_blank' title='泰康人壽' >泰康人壽、長(zhǎng)城人壽、太平洋人壽、中英人壽、華夏人壽、民生人壽、陽(yáng)光人壽、平安人壽、中意人壽9家保險(xiǎn)公司投保累計(jì)保額高達(dá)95萬(wàn)元的重疾險(xiǎn)，且投保的均為無(wú)需體檢的險(xiǎn)種。

其中，何先生投保一家公司的兩全分紅型主險(xiǎn)，附加額外給付重疾險(xiǎn)，年繳保費(fèi)3828元，繳費(fèi)期20年，兩全主險(xiǎn)保障3萬(wàn)元，重疾保障9萬(wàn)元。

2012年2月24日，何先生因“活動(dòng)后心累氣促”到某醫(yī)院住院治療，并向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。不過(guò)，保險(xiǎn)公司以何先生在投保前沒(méi)有如實(shí)告知、惡意投保為由拒絕賠付，被何先生訴至法院，在訴訟案中，保險(xiǎn)公司還提出解除保險(xiǎn)合同的請(qǐng)求。

保險(xiǎn)公司

投保人投保前已被確診患有心臟病

保險(xiǎn)公司認(rèn)為，何先生投保的保險(xiǎn)，按照當(dāng)時(shí)的核保標(biāo)準(zhǔn)均為無(wú)需體檢的險(xiǎn)種，公司在何先生未如實(shí)告知其患病的情況下以標(biāo)準(zhǔn)體承保，并于2010年1月27日簽發(fā)了保險(xiǎn)單，而何先生于2012年5月28日向該公司申請(qǐng)理賠。

該公司經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，何先生在2009年12月30日即由當(dāng)?shù)匾会t(yī)院的彩色多普勒超聲檢查報(bào)告診斷為“風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣重度狹窄伴輕度關(guān)閉不全、左心耳附壁血栓形成、三尖瓣輕度關(guān)閉不全、右室收縮壓偏高”。因此，保險(xiǎn)公司認(rèn)為，何先生在投保時(shí)故意隱瞞其患有心臟疾病的事實(shí)，故意在投保后擇期手術(shù)導(dǎo)致保險(xiǎn)事故發(fā)生，違反了保險(xiǎn)合同的射幸特點(diǎn)，其行為構(gòu)成了欺詐，對(duì)雙方顯失公平，訴求撤銷(xiāo)相關(guān)保險(xiǎn)合同，并駁回何先生的理賠訴訟請(qǐng)求。

事實(shí)上，另有保險(xiǎn)公司在回復(fù)監(jiān)管部門(mén)陳述拒賠理由時(shí)還表示，何先生在投保時(shí)故意隱瞞其在多家保險(xiǎn)公司投保的情況，且其保險(xiǎn)金額的設(shè)計(jì)也存在有意規(guī)避保險(xiǎn)公司的體檢規(guī)則，涉嫌保險(xiǎn)欺詐。

何先生

拒賠沒(méi)有法律依據(jù)

何先生辯稱(chēng)，保險(xiǎn)公司的訴求并沒(méi)有事實(shí)和法律依據(jù)，其沒(méi)有證據(jù)證明自己系帶病投保，且自己并未在上述當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行過(guò)檢查，該醫(yī)院多普勒超聲檢查報(bào)告單上的病人名字并非自己，請(qǐng)求法院駁回保險(xiǎn)公司的反訴請(qǐng)求。

同時(shí)，何先生的訴訟內(nèi)容還顯示，投保之后，保險(xiǎn)公司向其出具了保險(xiǎn)費(fèi)專(zhuān)用收據(jù)，保險(xiǎn)合同自2010年1月27日生效。2012年4月27日相關(guān)醫(yī)院對(duì)何先生進(jìn)行了“二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)、三尖瓣成環(huán)形、左房血栓清除術(shù)、雙極射頻消融術(shù)、臨時(shí)起搏導(dǎo)線安置術(shù)”的手術(shù)。這一病癥符合上述額外給付重疾險(xiǎn)規(guī)定的重疾范圍，何先生請(qǐng)求法院判保險(xiǎn)公司向自己支付重疾保險(xiǎn)金9萬(wàn)元，并承擔(dān)訴訟費(fèi)。

事實(shí)上，何先生請(qǐng)求賠付還有一個(gè)重要的依據(jù)，那就是《保險(xiǎn)法》關(guān)于不可抗辯期的規(guī)定?！侗ｋU(xiǎn)法》將保險(xiǎn)合同成立之日起的兩年定為保險(xiǎn)公司的可抗辯期，“投保人故意或者因重大過(guò)失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同”。而過(guò)了兩年則為不可抗辯期，即使保險(xiǎn)公司陳述的案情是真實(shí)的，即兩年前何先生確實(shí)帶病投保，保險(xiǎn)公司也不得解除保險(xiǎn)合同。

法院

保險(xiǎn)公司舉證不力，支持索賠請(qǐng)求

法院查明，何先生在投保過(guò)程中，在《個(gè)人人身保險(xiǎn)投保單》的“詢(xún)問(wèn)事項(xiàng)”部分關(guān)于“您過(guò)去三年內(nèi)是否曾有過(guò)醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果異常(包括健康體檢)”、“您是否曾經(jīng)患有或被懷疑患有以下疾病”等選項(xiàng)處均勾劃了“否”，投保及保險(xiǎn)合同生效事實(shí)明確。

依據(jù)保險(xiǎn)條款，“被保險(xiǎn)人于本附加合同生效(或復(fù)效)之日起一年后至期滿首次發(fā)病并經(jīng)本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診初次患有本附加合同約定的保險(xiǎn)金額給付重大疾病保險(xiǎn)金，本附加合同效力終止”。

法院認(rèn)為，何先生否認(rèn)醫(yī)院出具的多普勒超聲檢查報(bào)告單載明的姓名為其本人，而保險(xiǎn)公司未能提交其他有效證據(jù)證明何先生在投保前即已患有心臟瓣膜疾病的事實(shí)，依據(jù)《民事訴訟法》規(guī)定，保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)舉證不力的法律后果。法院還依據(jù)其他法律條款說(shuō)明，保險(xiǎn)公司在設(shè)定保險(xiǎn)時(shí)即已基于其自身對(duì)合同風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行的判斷做出了是否要求被保險(xiǎn)人在投保前進(jìn)行體檢的決定。

同時(shí)，何先生《投保單》上明確填寫(xiě)其工作單位為某保險(xiǎn)公司人士，并未隱瞞其為保險(xiǎn)從業(yè)人員的身份，在此情況下，保險(xiǎn)公司仍未要求其體檢并選擇為其承保，保險(xiǎn)公司應(yīng)該能夠預(yù)見(jiàn)到不要求何先生體檢而應(yīng)承擔(dān)的合同風(fēng)險(xiǎn)和后果。因此，法院認(rèn)為，涉案合同不存在重大誤解和顯失公平等依法應(yīng)被撤銷(xiāo)情形，支持何先生索賠9萬(wàn)元的訴訟請(qǐng)求。

律師

投保人有鉆法律空子之嫌

兩個(gè)月之內(nèi)，何先生就連續(xù)到9家保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)重疾險(xiǎn)，在當(dāng)?shù)乇ｋU(xiǎn)業(yè)內(nèi)掀起了不小的風(fēng)波，究竟是巧合事件還是惡意騙保？據(jù)當(dāng)?shù)孛襟w披露，這一事件發(fā)生后，四川保監(jiān)局還就此召集保險(xiǎn)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)社會(huì)監(jiān)督員展開(kāi)大討論。

四川道達(dá)律師事務(wù)所合伙人陳龍忠認(rèn)為，即使是詐騙，也是詐騙成功，保險(xiǎn)公司應(yīng)該賠償。原因在于，《保險(xiǎn)法》給這樣的騙保留下了空當(dāng)?！侗ｋU(xiǎn)法》明確規(guī)定，“自合同成立之日起超過(guò)兩年的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任”。

再看何先生所購(gòu)買(mǎi)的9份重疾險(xiǎn)保單，均于2010年1-2月生效，于2012年2月下旬出險(xiǎn)正好超過(guò)了保險(xiǎn)公司的兩年不可抗辯期，也就是說(shuō)保險(xiǎn)公司不得再解除保險(xiǎn)合同，而應(yīng)該承擔(dān)賠償責(zé)任。西南民族大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院副教授熊海帆也認(rèn)為，“按照《保險(xiǎn)法》不可抗辯之條款，何先生是否帶病投保，不構(gòu)成保險(xiǎn)公司拒賠的理由，應(yīng)該支付賠款”。

據(jù)了解，《保險(xiǎn)法》最大限度維護(hù)保險(xiǎn)客戶合法利益，但并沒(méi)有對(duì)有效防范道德風(fēng)險(xiǎn)提出硬性指標(biāo)。有保險(xiǎn)專(zhuān)家指出，追求保費(fèi)心切的保險(xiǎn)公司也常因承保把關(guān)不嚴(yán)變成了“冤大頭”，在承保流程設(shè)計(jì)上總是“寬進(jìn)嚴(yán)出”，留下了道德風(fēng)險(xiǎn)的漏洞。

接受記者采訪的多位業(yè)內(nèi)人士均表示，建立健康險(xiǎn)信息平臺(tái)必不可少，與醫(yī)院、同業(yè)保險(xiǎn)公司共享醫(yī)療信息，及時(shí)了解投保人的健康狀況以決定是否承保，畢竟保險(xiǎn)承擔(dān)的是未來(lái)不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)，將帶病投保惡意欺詐行為拒之門(mén)外。同時(shí)，通過(guò)調(diào)解途徑來(lái)化解保險(xiǎn)理賠糾紛也不斷被更多的保險(xiǎn)公司所關(guān)注。