開(kāi)心保保險(xiǎn)網(wǎng)

有網(wǎng)站調(diào)查結(jié)果顯示，一半以上的受訪(fǎng)者反映保險(xiǎn)理賠難，而有過(guò)理賠經(jīng)歷的被調(diào)查者中，只有21.34%的人表示滿(mǎn)意，這些數(shù)據(jù)明顯的展現(xiàn)出保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)的服務(wù)瓶頸，而太平洋保險(xiǎn)9119件理賠案件中，有81%的是壽險(xiǎn)，平時(shí)結(jié)案時(shí)效為4.15天，是什么原因讓他的理賠改變了呢？

太平洋壽險(xiǎn)北京分公司的專(zhuān)家表示，一味的提高理賠時(shí)效并不是解決問(wèn)題的關(guān)鍵，反而會(huì)損失理賠作業(yè)質(zhì)量。太平洋壽險(xiǎn)北京分公司的數(shù)據(jù)顯示2006年80%以上的賠案客戶(hù)都是提供理賠資料的同時(shí)現(xiàn)場(chǎng)就領(lǐng)取理賠款的，而需要查勘才能結(jié)案的平均時(shí)效也僅僅四天，“提速”的空間其實(shí)很小了。同時(shí)，太平洋壽險(xiǎn)北京分公司的專(zhuān)家指出：提高理賠的“透明度”，讓消費(fèi)者了解理賠的全過(guò)程，尊重消費(fèi)者的知情權(quán)才是真正維護(hù)客戶(hù)的合法權(quán)益。

今年是太平洋壽險(xiǎn)的理賠服務(wù)年，太平洋壽險(xiǎn)北分從觀念上對(duì)“理賠”進(jìn)行了重新定位。過(guò)去理賠部門(mén)的定位強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)控制，現(xiàn)在太平洋壽險(xiǎn)北分將理賠重新定位為售后服務(wù)，因此部門(mén)名稱(chēng)也棄行業(yè)慣例的“理賠部”更名為“客戶(hù)權(quán)益部”，以強(qiáng)化在保險(xiǎn)合同框架內(nèi)，最大限度地維護(hù)客戶(hù)的合法權(quán)益的理念。

據(jù)了解，從客戶(hù)出險(xiǎn)后撥打太平洋壽險(xiǎn)95500服務(wù)電話(huà)報(bào)案到客戶(hù)遞交材料立案的平均時(shí)間為43天，而立案到結(jié)案的平均時(shí)效是4天。為了讓客戶(hù)真正感受到“理賠和投保一樣簡(jiǎn)單”，太平洋壽險(xiǎn)北分從客戶(hù)導(dǎo)向出發(fā)，進(jìn)行了理賠流程的重整。變以前的被動(dòng)等待客戶(hù)提交理賠資料為主動(dòng)協(xié)助客戶(hù)完成理賠手續(xù)。

其中的一個(gè)案例是：張女士上個(gè)月和朋友郊游中不慎將腳扭傷，由于投保了太平洋壽險(xiǎn)的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，所以趕緊撥打了95500報(bào)案。報(bào)案當(dāng)天，張女士便收到太平洋壽險(xiǎn)發(fā)來(lái)的確認(rèn)短信，告之辦理理賠所需手續(xù)以及案件編號(hào)。第二天，業(yè)務(wù)員給張女士送去了慰問(wèn)和書(shū)面的索賠提示清單。由于工作繁忙，張女士一直沒(méi)有去太平洋辦理理賠。一個(gè)月后，張女士又接到太平洋壽險(xiǎn)發(fā)來(lái)的短信，提醒他盡快去辦理理賠手續(xù)。張女士說(shuō)：我看病花了幾百塊錢(qián)，自己也沒(méi)太當(dāng)回事，所以一直沒(méi)抽出時(shí)間來(lái)辦手續(xù)?？商窖髩垭U(xiǎn)比我還著急，“催”著我來(lái)理賠。更讓我沒(méi)想到的是，今天現(xiàn)場(chǎng)就能拿到理賠款！

太平洋壽險(xiǎn)的工作人員介紹說(shuō)，進(jìn)行理賠流程的再造就是要讓客戶(hù)感受到理賠的主動(dòng)和透明，“主動(dòng)”表現(xiàn)為主動(dòng)提醒、追蹤、督促，“透明”表現(xiàn)為主動(dòng)告知，從而將客戶(hù)的義務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)榭蛻?hù)可以享受的權(quán)利，提高客戶(hù)對(duì)理賠服務(wù)的滿(mǎn)意度。

有專(zhuān)家認(rèn)為，災(zāi)難事故往往會(huì)成為提升全社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的契機(jī)，而保險(xiǎn)公司的及時(shí)賠付，則會(huì)成為消費(fèi)者進(jìn)一步認(rèn)知和接受商業(yè)保險(xiǎn)最直接的教科書(shū)。因此，理賠工作應(yīng)該是檢驗(yàn)保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量的最重要環(huán)節(jié)。從客戶(hù)導(dǎo)向出發(fā)，從細(xì)節(jié)處著眼提高理賠服務(wù)的質(zhì)量和實(shí)效應(yīng)該成為保險(xiǎn)公司提升整體服務(wù)的關(guān)鍵。當(dāng)客戶(hù)出險(xiǎn)時(shí)能夠簡(jiǎn)單、快速的領(lǐng)到理賠款才是雪中送碳，才能真正體現(xiàn)保險(xiǎn)的功用。

壽險(xiǎn)理賠流程介紹

從保險(xiǎn)事故的發(fā)生到保險(xiǎn)人作出賠款決定以及被保險(xiǎn)人或受益人領(lǐng)到保險(xiǎn)金的整個(gè)過(guò)程，需要經(jīng)過(guò)一系列工作環(huán)節(jié)和處理流程。在通常情況下，一個(gè)索賠案件的處理一般要經(jīng)過(guò)接案，立案，初審，調(diào)查，核定，復(fù)核、審批，結(jié)案、歸檔七個(gè)環(huán)節(jié)。在每個(gè)環(huán)節(jié)都有不同的處理要求和規(guī)定，以保證理賠有序和高效地進(jìn)行。

1、接案。接案是指發(fā)生保險(xiǎn)事故后，保險(xiǎn)人接受客戶(hù)的報(bào)案和索賠申請(qǐng)的過(guò)程。這一過(guò)程包括報(bào)案和索賠申請(qǐng)兩個(gè)環(huán)節(jié)。

根據(jù)保險(xiǎn)金種類(lèi)不同，報(bào)案的途徑不一樣。

①所有住院醫(yī)療保險(xiǎn)金的申請(qǐng)均需先通過(guò)營(yíng)銷(xiāo)部再傳遞至公司理賠部。

②申請(qǐng)除住院醫(yī)療保險(xiǎn)金以外的其他各類(lèi)保險(xiǎn)金，可通過(guò)辦事處或直接到理賠部報(bào)案。

2、立案。立案是指保險(xiǎn)公司核賠部門(mén)受理客戶(hù)索賠申請(qǐng)，進(jìn)行登記和編號(hào)，使案件進(jìn)入正式的處理階段的過(guò)程。

3、初審。初審是指核賠人員對(duì)索賠申請(qǐng)案件的性質(zhì)。合同的有效性初步審查的過(guò)程。

4、調(diào)查。核賠調(diào)查在核賠處理中占有重要的位置，對(duì)核賠處理結(jié)果有決定性的影響。調(diào)查就是對(duì)客觀事實(shí)進(jìn)行核實(shí)和查證的過(guò)程，核賠調(diào)查時(shí)需要注意以下幾個(gè)方面：調(diào)查必須本著實(shí)事求是的原則；調(diào)查應(yīng)力求迅速、準(zhǔn)確、及時(shí)、全面；調(diào)查人員在查勘過(guò)程中禁止就理賠事項(xiàng)作出任何形式的承諾；調(diào)查應(yīng)遵循回避原則；調(diào)查完畢應(yīng)及時(shí)撰寫(xiě)調(diào)查報(bào)告，真實(shí)、客觀地反映調(diào)查情況。

根據(jù)保險(xiǎn)金種類(lèi)不同，索賠時(shí)應(yīng)提供的資料不一樣(一般要求提供有關(guān)證件之原件)。

①死亡給付申請(qǐng)一般要求提供給付申請(qǐng)書(shū)，被保險(xiǎn)人、身故金受益人及申請(qǐng)人身份證，被保險(xiǎn)人戶(hù)口本，死亡證明書(shū)，法醫(yī)鑒定書(shū)或交通意外責(zé)任認(rèn)定書(shū)，保險(xiǎn)單及最后一期收據(jù)。

②傷殘給付申請(qǐng)一般要求提供給付申請(qǐng)書(shū)，被保險(xiǎn)人、傷殘金受益人及申請(qǐng)人身份證，法醫(yī)鑒定書(shū)，住院門(mén)診病歷或交通意外責(zé)任認(rèn)定書(shū)，保險(xiǎn)單及最后一期收據(jù)。

③醫(yī)療給付申請(qǐng)一般要求提供給付申請(qǐng)書(shū)，被保險(xiǎn)人、醫(yī)療金受益人及申請(qǐng)人身份證，住院門(mén)診病歷及醫(yī)療費(fèi)收據(jù)，保險(xiǎn)單及最后一期收據(jù)。

5、核定。這里的核定含義是對(duì)索賠案件作出給付、拒付、豁免處理和對(duì)給付保險(xiǎn)金額進(jìn)行計(jì)算的過(guò)程。理賠人員對(duì)案卷進(jìn)行理算前，應(yīng)審核案卷所附資料是否足以作出。正確的給付、拒付處理。如資料不完整，應(yīng)及時(shí)一次性通知相關(guān)人員補(bǔ)齊相關(guān)資料；對(duì)資料尚有疑義的案件需通知調(diào)查人員進(jìn)一步調(diào)查核實(shí)。理賠人員根據(jù)保險(xiǎn)合同以及類(lèi)別的劃分進(jìn)行理賠計(jì)算，繕制《理賠計(jì)算書(shū)》和，《理賠案件處理呈批表》。

6、復(fù)核、審批。復(fù)核是核賠業(yè)務(wù)處理中具有把關(guān)作用的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。通過(guò)復(fù)核，能夠發(fā)現(xiàn)業(yè)務(wù)處理過(guò)程中的疏忽和錯(cuò)誤并及時(shí)予以糾正；同時(shí)，復(fù)核對(duì)核賠人員也具有監(jiān)督和約束的作用，防止核賠人員個(gè)人因素對(duì)核賠結(jié)果的影響，保證核賠處理的客觀性和公正性，從而也是核賠部門(mén)內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)防范的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。復(fù)核的內(nèi)容及要點(diǎn)包括：出險(xiǎn)人的確認(rèn)；保險(xiǎn)期間的確認(rèn)；出險(xiǎn)事故原因及性質(zhì)的確認(rèn)；保險(xiǎn)責(zé)任的確認(rèn)；證明材料完整性與有效性的確認(rèn)；理賠計(jì)算準(zhǔn)確性與完整性的確認(rèn)。

7、結(jié)案、歸檔。首先，結(jié)案人員根據(jù)理賠案件呈批的結(jié)果，繕制《給(拒)付通知書(shū)》或《豁免保險(xiǎn)通知書(shū)》，并寄送申請(qǐng)人：拒付案件應(yīng)注明拒付原因及保險(xiǎn)合同效力終止的原因。如有退費(fèi)款項(xiàng)，應(yīng)同時(shí)在通知書(shū)中予以反映，并注明金額及領(lǐng)款人，提示前來(lái)領(lǐng)款。給付案件應(yīng)注明給付金額、受益人姓名，提示受益人憑相關(guān)證件前來(lái)辦理領(lǐng)款手續(xù)。領(lǐng)款人憑《給(拒)付通知書(shū)》和相關(guān)證件辦理領(lǐng)款手續(xù)，保險(xiǎn)公司應(yīng)對(duì)領(lǐng)款人的身份進(jìn)行確認(rèn)，以保證保險(xiǎn)金正確支付給合同規(guī)定的受益人。領(lǐng)款人可以通過(guò)現(xiàn)金、現(xiàn)金支票、銀行轉(zhuǎn)賬或其他允許的方式領(lǐng)取應(yīng)得款項(xiàng)，并由保險(xiǎn)公司的財(cái)務(wù)部門(mén)按規(guī)定支付相應(yīng)金額的款項(xiàng)，其次，結(jié)案人員根據(jù)保險(xiǎn)合同效力是否終止，修改保險(xiǎn)合同的狀態(tài)，并作結(jié)案標(biāo)識(shí)；最后，結(jié)案人員將已結(jié)案的理賠案件的所有材料按規(guī)定的順序排放，并按業(yè)務(wù)檔案管理的要求進(jìn)行歸檔管理，以便將來(lái)查閱和使用。