開(kāi)心保保險(xiǎn)網(wǎng)

2012年，喜事連連，對(duì)我們老百姓又出臺(tái)一項(xiàng)惠民政策，全國(guó)各地醫(yī)保政策作出適當(dāng)調(diào)整，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例上調(diào)到70%。

　　上海對(duì)2012年度醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例作了適當(dāng)調(diào)整

一是按照國(guó)家醫(yī)改要求調(diào)整了住院醫(yī)療的支付政策。從2012年起，對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)提高報(bào)銷(xiāo)比例。通過(guò)政策調(diào)整，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到70%左右，比2011年的61%左右有所提高。

二是為了保證城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展，政府財(cái)政繼續(xù)對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保加大投入力度，同時(shí)，2012年的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)維持2011年標(biāo)準(zhǔn)不變。

三是繼續(xù)對(duì)困難人群參保進(jìn)行幫扶補(bǔ)助，增設(shè)的住院起付線(xiàn)，城鎮(zhèn)低保家庭成員和城鎮(zhèn)重殘人員等，民政、殘聯(lián)等部門(mén)將繼續(xù)給予補(bǔ)助。

在開(kāi)展2012年度城鎮(zhèn)居民醫(yī)保登記參保受理工作之際，市醫(yī)保部門(mén)希望符合條件的居民在規(guī)定期限內(nèi)及時(shí)辦理登記參保手續(xù)，逾期參保將設(shè)置3個(gè)月等待期，等待期滿(mǎn)后方可享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇。“市民只要前往各區(qū)縣的社會(huì)保障服務(wù)點(diǎn)就可以進(jìn)行辦理。”假設(shè)市民對(duì)有關(guān)參保登記和繳費(fèi)的辦理地點(diǎn)、辦理流程還有疑問(wèn)，可以撥打醫(yī)保服務(wù)熱線(xiàn)962218咨詢(xún)，或登陸醫(yī)保網(wǎng)站查詢(xún)。

　　北京居民醫(yī)保住院報(bào)銷(xiāo)比例提至70%

本市計(jì)劃逐步縮小職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和"新農(nóng)合"三項(xiàng)醫(yī)保制度報(bào)銷(xiāo)比例差距，其中城鎮(zhèn)居民住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例統(tǒng)一提高到70%。據(jù)悉，目前城鎮(zhèn)居民中，老年人和無(wú)業(yè)居民住院起付線(xiàn)1300元，超出部分報(bào)銷(xiāo)60%，最高15萬(wàn)元封頂；學(xué)生兒童起付線(xiàn)是650元，超過(guò)部分報(bào)銷(xiāo)70%，最高17萬(wàn)元封頂。

在公費(fèi)醫(yī)療制度向職工醫(yī)保并軌的同時(shí)，"新農(nóng)合"將由目前的各區(qū)縣統(tǒng)籌上升為市級(jí)統(tǒng)籌，最終"城鎮(zhèn)居民醫(yī)保"將與"新農(nóng)合"二合一，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。此外，本市還將在國(guó)家政策指導(dǎo)下，研究職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和"新農(nóng)合"醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)及異地結(jié)算。

看病太貴的問(wèn)題已經(jīng)引起各方面重視，本市會(huì)推進(jìn)"按病種分組付費(fèi)"、"按人頭付費(fèi)"、"總額預(yù)付"等多種醫(yī)保付費(fèi)方式，以抑制醫(yī)藥費(fèi)用不合理上漲。

　　醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例實(shí)例分析

人們?cè)趨⒓恿松鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)后，最希望的就是不幸因病住院能夠減少點(diǎn)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，各部門(mén)都出臺(tái)了相關(guān)醫(yī)保政策，規(guī)定了報(bào)銷(xiāo)比例，但是還是有市民產(chǎn)生疑問(wèn)，為何自己算的和可報(bào)銷(xiāo)的存在差異，以下就通過(guò)兩個(gè)典型案例就醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)比例情況進(jìn)行說(shuō)明。

案例一

小王為某單位在職職工，參加了某市基本醫(yī)療保險(xiǎn)，因病住進(jìn)了某二級(jí)甲等醫(yī)院，醫(yī)療費(fèi)用為9760元。其中三本人，乙類(lèi)藥品費(fèi)用2000元（自付比例為15%），問(wèn)小王個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)及統(tǒng)籌支付各為多少？

分析：

在統(tǒng)籌基金支付前先扣除個(gè)人自負(fù)費(fèi)用：

目錄外費(fèi)用：200元

乙類(lèi)藥品個(gè)人自負(fù)：2000×15%=300（元）

扣除費(fèi)用合計(jì)：200+300=500（元）

進(jìn)入統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的費(fèi)用為：9760-500=9260（元）

統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)費(fèi)用：

（1）起付標(biāo)準(zhǔn)：小王住的是二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，起付標(biāo)準(zhǔn)為上年社會(huì)平均工資10000元的9%，即：10000×9%=900（元）

（2）小王為在職職工，起付標(biāo)準(zhǔn)至10000元以下個(gè)人自負(fù)15%，即：（9260-900）×15%=1254（元）

（3）統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)費(fèi)用合計(jì)：
900+1254=2154（元）

小王個(gè)人自負(fù)費(fèi)用是：統(tǒng)籌基金支付前扣除的個(gè)人自負(fù)部分加統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)部分，即：

小王該自負(fù)醫(yī)療費(fèi)2654元，統(tǒng)籌基金支付：9760-2654=7160（元）

案例二

老王為某單位退休職工，參加了我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)及大額醫(yī)療費(fèi)救助，今年因患癌癥住進(jìn)了某市甲等腫瘤醫(yī)院，前后共花費(fèi)78000元，其中使用抗腫瘤細(xì)胞免疫療法費(fèi)用6500元（自負(fù)比例為40%），乙類(lèi)藥品4000元（自負(fù)比例為15%），自費(fèi)藥品4000元，空調(diào)費(fèi)350元，中藥材加工費(fèi)200元，問(wèn)統(tǒng)籌基金支付多少元？老王該自負(fù)醫(yī)療費(fèi)多少？

分析：

1、在統(tǒng)籌基金支付前先扣除個(gè)人自負(fù)費(fèi)用：

自費(fèi)藥品：4000（元）

空調(diào)費(fèi)、中藥材加工費(fèi)個(gè)人自理，即：350+200=550（元）

抗腫瘤細(xì)胞免疫療法自負(fù)：6500×40%=2600（元）

乙類(lèi)藥品個(gè)人自負(fù)：4000×15%=600（元）

扣除費(fèi)用合計(jì)：4000+550+2600+600=7750（元）

2.進(jìn)入統(tǒng)籌基金和大額救助金支付范圍的費(fèi)用為78000-7750=70250（元）

3、統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)費(fèi)用：

（1）起付標(biāo)準(zhǔn)：老王住的是**醫(yī)療機(jī)構(gòu)，起付標(biāo)準(zhǔn)為上年社會(huì)平均工資10000元的12%，即10000×12%=1200（元）

（2）老王為退休職工，起付標(biāo)準(zhǔn)至10000元以?xún)?nèi)個(gè)人自負(fù)12%，即：（10000-1200）×12%=1056（元）

（3）最高支付限額為上年社會(huì)平均工資10000元的4倍即40000元，10000元以上40000元以下個(gè)人自負(fù)9%，本段個(gè)人自負(fù)：（40000-10000）×9%=2700（元）

（4）統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)費(fèi)用合計(jì)：1200+1056+2700=4956（元）

4、大額救助金支付范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)費(fèi)用：

大額救助金支付范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)10%，老王大額救助金支付范圍內(nèi)的費(fèi)用為70250-40000=30250元，本段個(gè)人自負(fù)：30250×10%=3025（元）

5、老王個(gè)人自負(fù)費(fèi)用合計(jì)：

統(tǒng)籌基金支付前扣除的個(gè)人自負(fù)部分+統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)部分+大額救助金支付范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)部分，即：

7750+4956+3025=15731（元）

老王該自負(fù)醫(yī)療費(fèi)15731元

統(tǒng)籌基金及大額救助金支付：78000-15731=62269（元）