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自8月30日國家發(fā)展和改革委員會、衛(wèi)生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會正式對外公布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》后，大病醫(yī)保的問題成為人們關(guān)注的重點。此前已經(jīng)在部分地區(qū)試點的“利用基本醫(yī)保基金購買商業(yè)保險，作為大病補充保險”的模式有可能在全國范圍內(nèi)推開。

《意見》的出臺意味著，我國醫(yī)保體系覆蓋13億人之后，要從“普惠”邁向“普惠+特惠”。

此次大病保險的主要對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人，保障范圍上將與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合相銜接，即大病保險主要在參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用情況下，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合補償后需要個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。大病保險補償實際支付比例將不低于50%，并將按照醫(yī)療費用高低分段制定支付比例。

保監(jiān)會壽險部相關(guān)人士表示，“具體的劃分方法和支付比例，則視各地的財政、人均可支配收入水平等情況而定。”

對于大病保險的資金來源，《意見》中首次明確規(guī)定可從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度，作為大病保險資金。

與新農(nóng)合的代辦模式相似，大病保險同樣遵循“政府主導(dǎo)、專業(yè)運作”的原則。即由政府負(fù)責(zé)基本政策的制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理并監(jiān)管指導(dǎo)，同時，支持商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險，利用其專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險的運行效率，服務(wù)水平和質(zhì)量。

據(jù)了解，江蘇省太倉市人力資源和社會保障局與人保集團旗下的人保健康在太倉合作運行了一年多的大病保險模式——太倉模式——與官方認(rèn)可的方案最為接近。

2011年7月，人保健康通過公開投標(biāo)獲得太倉大病保險項目。太倉市醫(yī)保中心按職工每人每年50元、居民每人每年20元的保費標(biāo)準(zhǔn)，向人保健康一次性繳納購買大病保險。大病保險項目的資金來源則為社會醫(yī)療保險基金的結(jié)余，基金不足時由財政承擔(dān)。

據(jù)太倉人社局統(tǒng)計，2011年太倉市參保人員超過53萬人，職工與城鄉(xiāng)居民大病患者實際報銷比例分別達(dá)到81%和70.1%，在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上提高了5.2和14.4個百分點。

太倉市人社局局長陸俊說，2011年全年用于支付保費的資金約為上年醫(yī)?；鸾Y(jié)余的3%左右，“僅用基金的利息收入即可實現(xiàn)支付。”

太倉模式下，商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險秉持“保本微利”的原則。按人保健康與太倉醫(yī)保中心的項目合同約定，人保健康承辦大病保險項目盈虧比例在4.5%以內(nèi)為保險公司自行承擔(dān)，超過4.5%以外的虧損或盈利則由雙方共同承擔(dān)或分享。

2011年，人保健康太倉大病保險項目錄得保費收入2037.2萬元，扣除賠款支出與各項成本支出后，項目結(jié)余率約5%。

在一些學(xué)者看來，太倉模式使得政府、老百姓以及商業(yè)機構(gòu)都沒有增加投入，卻通過商業(yè)模式的運作使老百姓得到了實惠。

在大病保險方面，險企有多大的運籌空間？有關(guān)業(yè)界人士表示，大病保險市場化運作，長期利好保險行業(yè)。但大病保險涉及各地政府根據(jù)地方經(jīng)濟發(fā)展情況，愿意拿出多大的比例購買保險公司的服務(wù)，因此市場潛力難以量化。

中國人民健康保險公司總裁李玉泉認(rèn)為，大病醫(yī)保不同于其他的商業(yè)健康保險，具有準(zhǔn)公共服務(wù)產(chǎn)品的屬性，因為不允許進行風(fēng)險篩選，實際上風(fēng)險管控的難度更大。但對險企來說可以發(fā)揮自身在精算、理賠和健康管理等方面的優(yōu)勢，一方面實現(xiàn)保本微利，另一方面可以有針對性地研發(fā)與大病保險制度相配套的保險產(chǎn)品，為參保群眾提供健康保險和健康管理服務(wù)。

對于大病保險可能引發(fā)險企非理性爭奪問題，保監(jiān)會人士透露，險企準(zhǔn)入條件需滿足符合保監(jiān)會規(guī)定的健康保險經(jīng)營資格，并在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上，能實現(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨核算等條件。

從發(fā)展趨勢上看，參與大病保險將長期利好保險股。除了經(jīng)辦大病保險本身，險企更多看重是此項業(yè)務(wù)為公司帶來的保費、信譽、客戶資源等綜合效應(yīng)。

保監(jiān)會副主席陳文輝預(yù)計，大病保險全面開展后，參保人數(shù)將達(dá)到10.5億人，其中，城鎮(zhèn)居民2.2億人，新農(nóng)合8.3億人。

　　額外補償比例不低于50%

“一個城市中等收入的家庭有人因大病住院，醫(yī)療費40萬元，醫(yī)保只能報銷20萬元，剩下的20萬元怎么辦？”在昨天的會議上，自治區(qū)醫(yī)改辦一負(fù)責(zé)人講起身邊一個真實的例子，提到在我國目前實行的醫(yī)療保障制度下，即使是中等收入的家庭，一旦遭遇大病，仍然有可能面臨因病致貧、因病返貧的現(xiàn)狀。

8月24日，經(jīng)國務(wù)院同意，國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、保監(jiān)會等6部門聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險的指導(dǎo)意見》，《意見》規(guī)定，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補償后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用，進而進行大病保險補償，補償實際支付比例不低于個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用50%。

　　測出廣西大病保險起付線

記者從當(dāng)天的會議上還了解到，針對以上兩種參保人，政府會從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險基金，用政府購買服務(wù)的方式向保險公司招標(biāo)，進行專業(yè)運作。此舉意味著，在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，我國開始建立多層次的醫(yī)療保障體系。

記者了解到，《意見》提到的“大病”，并不以病種來分，而是以醫(yī)療費用來劃分，以參保(合)人患病治療發(fā)生高額的醫(yī)療費用與城鄉(xiāng)居民經(jīng)濟負(fù)擔(dān)能力的對比進行判定。按照2011年的數(shù)據(jù)計算，參保(合)人個人年度累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入、農(nóng)村居民人均純收入，即為大病。按照廣西統(tǒng)計部門發(fā)布的數(shù)據(jù)，2011年，廣西城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為18854元，農(nóng)民居民人均純收入為5231元。廣西保監(jiān)局會在此基礎(chǔ)上，測算出科學(xué)的大病保險的起付線。

　　八成以上廣西居民受惠

廣西保監(jiān)局朱局長在會上介紹，2011年，我區(qū)新農(nóng)合參保人數(shù)為3953萬人，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保人數(shù)為544萬人，將來實施大病保險之后，廣西將有超過86%的城鄉(xiāng)居民可以享受大病保險的醫(yī)療保障。

記者了解到，在“國家版”大病保險出臺之前，從2004年前后，區(qū)外的江陰、洛陽、湛江等地已經(jīng)開始了政府向保險機構(gòu)購買服務(wù)的大病保險機制的探索，在廣西區(qū)內(nèi)，柳州、欽州等地也開始“試水”在醫(yī)保、新農(nóng)合補償?shù)幕A(chǔ)上針對大病的額外補充方式。

另一方面，廣西保監(jiān)局已經(jīng)完成了各地初步的調(diào)研工作，正在起草廣西大病保險的實施方案，制定保險公司的準(zhǔn)入條件和遴選辦法，制定招標(biāo)投標(biāo)辦法，制定商業(yè)保險公司的監(jiān)管辦法，開展大病保險信息系統(tǒng)設(shè)計測算、保障方案等工作。目前，廣西保險業(yè)正在進行居民健康險的信息平臺建設(shè)，這將成為本土推開大病保險的技術(shù)基礎(chǔ)。廣西保監(jiān)局要求相關(guān)保險公司，要杜絕不合規(guī)范的低價競標(biāo)，為城鄉(xiāng)居民提供政府、百姓滿意的“一站式”即時結(jié)算服務(wù)。

記者了解到，目前，廣西已確定柳州、欽州兩市為大病保險試點城市，今年大病保險工作將在這兩個城市率先鋪開。