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投保了意外傷害保險可以理賠時候保險公司拒絕理賠是怎么回事呢？意外傷害保險標(biāo)準(zhǔn)是什么??？

俗話說“意外無處不在”，無論你到哪里，干什么，做什么工作，由于外界干擾的因素太多，所以人人都需要意外險，意外險一般包括旅游意外險、人身意外險、交通意外險、團(tuán)體意外險、航空意外險、兒童意外險、綜合意外險、短期意外險等等。

因交通事故脾臟摘除，投保了意外傷害保險卻遭保險公司拒賠，原因是目前保險公司適用的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》（以下簡稱《比例表》）規(guī)定，如果被保險人意外傷害致殘不在規(guī)定的意外傷害致殘情形的范圍內(nèi)，保險公司不予理賠。相關(guān)法律人士指出，當(dāng)前社會生活給公民帶來的意外傷害多種多樣，《比例表》14年未修訂，嚴(yán)重滯后，已經(jīng)由統(tǒng)一殘疾程度核定標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)性規(guī)范演變?yōu)楸ｋU公司拒賠、約束金融消費(fèi)者權(quán)利的手段。北京市朝陽區(qū)法院已于近日向中國保監(jiān)會發(fā)送司法建議，希望予以修訂。

典型案例

脾臟摘除保險公司拒賠

2011年9月，49歲的郝先生在中國人壽保險股份有限公司北京市分公司（以下簡稱人壽北分公司）投保了一份國壽綜合意外傷害保險，被保險人為郝先生本人，保險金額為10萬元。2011年11月，郝先生因交通事故被撞傷，進(jìn)行了脾臟切除手術(shù)，經(jīng)司法鑒定，構(gòu)成八級傷殘。為此，郝先生向人壽北分公司提出理賠申請，卻遭到拒絕。郝先生起訴到北京市朝陽區(qū)人民法院，要求人壽北分公司按照《比例表》四級的理賠比例30%給付3萬元的理賠款。

像郝先生這樣的遭遇并不少見。2009年4月，曹女士作為投保人、李先生作為被保險人向人壽北分公司投保了國壽意外傷害999急救保險。2009年9月，李先生因乙炔火焰燒傷面、頸、軀干、雙上肢、右下肢進(jìn)入右安門醫(yī)院進(jìn)行治療，經(jīng)司法鑒定為八級傷殘。李先生向人壽北分公司索賠，對方卻以李先生因意外事故導(dǎo)致燒傷不屬于人壽北分公司《人身意外傷害保險》條款中意外傷殘之規(guī)定拒絕賠付。該公司稱保險合同已經(jīng)明確載明保險責(zé)任，應(yīng)當(dāng)根據(jù)《比例表》的規(guī)定，按意外傷害保險金額及該項(xiàng)殘疾所對應(yīng)的給付比例給付殘疾保險金。根據(jù)《比例表》，李先生未達(dá)到給付標(biāo)準(zhǔn)。李先生起訴到朝陽區(qū)法院，要求人壽北分公司支付保險賠償金20萬元。

上述兩起案件，經(jīng)朝陽區(qū)法院法官多次主持調(diào)解工作，人壽北分公司才同意通融理賠，分別給付郝先生9000元、李先生13萬元。

《比例表》限制求償權(quán)

在近三年朝陽法院審理的意外致殘理賠糾紛中，約70%的案件均因保險公司不接受調(diào)解而被判決駁回，其中四成以上的原告都會提起上訴，但是由于保險條款明確規(guī)定傷害情況不在《比例表》羅列的情形之內(nèi)，即使上訴，原告的訴請也沒有辦法得到支持，因此，上訴案件悉數(shù)維持原判?！侗壤怼分贫ǖ某踔允菫榱艘?guī)范人身保險殘疾程度的核定、統(tǒng)一殘疾程度核定標(biāo)準(zhǔn)、便于費(fèi)率測算、約束保險公司給付行為，但是實(shí)踐中，保險公司出于減少風(fēng)險、增加盈利的目的，已經(jīng)將其演變?yōu)榫芙^賠償、約束金融消費(fèi)者權(quán)利的手段，一旦事故傷害在《比例表》中找不到明確的對應(yīng)級別，保險公司一律拒賠。

《比例表》中關(guān)于殘疾等級、殘疾程度分為七級34項(xiàng)，而這些項(xiàng)目主要集中于耳鼻喉及四肢等人體外部傷害，對內(nèi)臟、燒傷等常見的意外傷害情形在《比例表》中均找不到相應(yīng)匹配的項(xiàng)目。

《比例表》在頒布初期具有積極作用。保險公司的條款設(shè)定、費(fèi)率擬定都是按照《比例表》進(jìn)行，是保險業(yè)致殘給付的依據(jù)。保險公司依據(jù)《比例表》制定的保險條款本身沒有問題，但是《比例表》是十幾年前制定的，隨著我國社會的不斷發(fā)展，它已經(jīng)不適合我國的現(xiàn)實(shí)環(huán)境。用一個適當(dāng)?shù)谋扔鳎褪窃跀?shù)字高清電視時代，《比例表》仍是一臺模擬電視，需要盡快修訂。

目前我國對意外傷害進(jìn)行的司法鑒定實(shí)行的是十級傷殘?jiān)u定，《比例表》只規(guī)定七級，并沒有涵蓋人身傷殘的全部情形，實(shí)際上限制了投保人的權(quán)利，顯失公平。投保人購買意外傷害險的初衷是規(guī)避風(fēng)險、最大程度獲取賠償，那么只要符合意外致殘的特征，保險公司均應(yīng)履行合同義務(wù)，予以理賠。

意外傷害保險賠付標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)遭受意外傷害導(dǎo)致當(dāng)事人人身受到損害，或殘疾，甚至死亡的，根據(jù)法律規(guī)定，受害方可向加害方提出下列損害賠償?shù)恼埱螅?/p>

1、受害人遭受人身損害的，因就醫(yī)治療支出的各項(xiàng)費(fèi)用以及因誤工減少的收入，包括了醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營養(yǎng)費(fèi)，賠償義務(wù)人應(yīng)當(dāng)予以賠償。

2、受害人因傷致殘的，其因增加生活上需要所支出的必要費(fèi)用以及因喪失勞動能力導(dǎo)致的收入損失，包括殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)，以及因康復(fù)護(hù)理、繼續(xù)治療實(shí)際發(fā)生的必要的康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，賠償義務(wù)人也應(yīng)當(dāng)予以賠償。

3、受害人死亡的，賠償義務(wù)人除應(yīng)當(dāng)根據(jù)搶救治療情況賠償本條第一款規(guī)定的相關(guān)費(fèi)用外，還應(yīng)當(dāng)賠償喪葬費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、死亡補(bǔ)償費(fèi)以及受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費(fèi)、住宿費(fèi)和誤工損失等其他合理費(fèi)用。

4、 受害人或者死者近親屬遭受精神損害，賠償權(quán)利人還有權(quán)向人民法院請求賠償精神損害撫慰金的。