2011年10月27日,申某駕駛原告某運輸公司的大型臥鋪客車,途中與李某駕駛的被告某汽車貿(mào)易公司的重型半掛車追尾相撞,造成申某當場死亡、乘車人楊某受傷、兩事故車輛受損的交通事故。
經(jīng)認定,駕駛員申某、李某對事故的發(fā)生負同等責任,乘車人楊某無責任的事故認定書。事故車輛重型半掛車向被告某保險公司投保了兩份交強險和第三者商業(yè)險。原告在事故發(fā)生后墊付乘車人楊某醫(yī)療費5486元。由于原告與兩被告在協(xié)商的過程中就交通費、誤工費等不能達成一致意見,故原告訴至法院。法院判決,被告某保險公司賠償原告某運輸公司墊付的醫(yī)療費5486元。
根據(jù)機動車交通事故責任強制保險條例,第21條規(guī)定:被保險機動車發(fā)生道路交通事故造成本車人員、被保險人以外的受害人人身傷亡、財產(chǎn)損失的,由保險公司依法在機動車交通事故責任強制保險責任限額范圍內(nèi)予以賠償。由于交通事故雙方都有負同等責任,雙方應自行承擔處理事故善后工作的各項費用,故對原告提出的住宿費、誤工費等的訴訟請求不予支持。但楊某系原告大型臥鋪客車上的乘客,根據(jù)保險合同法的規(guī)定,楊某的醫(yī)療費應先由被告在交強險醫(yī)療費賠償范圍內(nèi)理賠。
那么,通常情況下,交強險醫(yī)療費賠償范圍是怎樣的呢?
(1)搶救期間醫(yī)療費用的審核。搶救期間,原則上醫(yī)療費用按醫(yī)保標準執(zhí)行,需特殊處理的傷情,首先根據(jù)醫(yī)院監(jiān)護和護理的級別判斷搶救;其次依據(jù)傷情需要,對合理的、必要的自費藥品和進口藥品、監(jiān)護費用等進行審核,并核對使用劑量、次數(shù)是否與傷情相符,對相符部分予以認可。如手術麻醉藥、止血藥、輸血(輸血互助費除外)、輸氧、監(jiān)測等。生命體征平穩(wěn)后,應立即轉(zhuǎn)入普通病房,嚴格按照《城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險藥品目錄》執(zhí)行。
(2)住院期間醫(yī)療費用審核。住院期間費用全部按照醫(yī)保標準審核:與傷情無關的費用不予賠付;與傷情有關的預防性醫(yī)保用藥給予賠付、非醫(yī)保用藥不予賠付;與治療傷情有關的在使用了同類型其他藥物情況下醫(yī)保限制性用藥、與醫(yī)保藥同名的進口藥根據(jù)病情需要考慮可最高賠付50%;對住院期間常規(guī)的、與傷情無明顯的直接因果關系的各種檢查如B超、X光、心電圖、化驗等最多可賠付1次;與傷情無關的大型的檢查不予賠付、與傷情有關的根據(jù)病情需要予以賠付、對不必要的重復檢查不予賠付;對牙齒冠折、缺失需要鑲牙、補牙的給予補償修復原則,價格視當?shù)貥藴?00元—600元以內(nèi)酌定,對資料不齊全2000元以下的費用在客戶簽字同意自負30%后審核,2000元以上的經(jīng)負責人簽字后按批示意見審核。對事故誘發(fā)某種疾病或加重原有病情的特殊情況需要報總公司批準后審核。
(3)手術材料及輔助用具:按醫(yī)保規(guī)定的國產(chǎn)普及型標準核定,使用國產(chǎn)豪華型或進口材料,其差價部分由客戶自行承擔。
(4)床位費:按當?shù)蒯t(yī)保標準。若因急性?腦外傷、復合性內(nèi)臟損傷昏迷需住ICU(重癥監(jiān)護病房)者除外,但脫離危險后應立即轉(zhuǎn)入普通病房。
(5)康復理療費:按當?shù)蒯t(yī)保標準。原則上不得超過3種,醫(yī)保范圍以外的康復理療不予賠償。
(6)換藥及康復功能指導訓練:按當?shù)蒯t(yī)保標準結合病情需要核定。
(7)救護車費:按當?shù)匦l(wèi)生部門及物價部門核定的標準計算。圈中人保險網(wǎng)—中國最大的保險專業(yè)資源倉庫
(8)續(xù)醫(yī)費:被保險人為提前結案,對傷者未來可確定且必須的續(xù)醫(yī)費用可提前支付。必須在出院證明或診斷證明上主管醫(yī)生有明確記錄需要繼續(xù)治療或半年、一年后取內(nèi)固定物或是定期復查或是記錄了后續(xù)治療費用,同時被保險提供的賠償支付憑證上記錄已經(jīng)支付了后續(xù)費用的才可審核續(xù)醫(yī)費。審核續(xù)醫(yī)費根據(jù)病情需要,對明顯超出病情需要的不予賠償。
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